Er den biopsykososiale modellen (BPSM) forstått mer på andres fortolkninger av den enn av dens opprinnelige idé? Med stor fare for å både begå og bidra til det samme, her er min.

Mye av kritikken av BPSM har bakgrunn i hvordan den er blitt operasjonalisert, implementert og presentert, av andre. Om den virkelig var en modell for kausale sammenhenger og en oppskrift med instruksjoner om hvordan ingredienser skulle adresseres, ja så er kritikken kanskje berettighet. Men for det første er det ikke en modell (per se) og for det andre var ikke kausale sammenhenger sentral i Engel’s visjon. For det tredje er BPSM mer en «plantegning», ikke for det spesifikke og hvordan gå fram, men en idè om hva som bør være med.

Engel’s BPSM var en kritikk av datidens reduksjonistiske paradigme innen medisin og psykiatri, et «biomedisinsk» paradigme, som la plantegninger for vitenskapen og samtidig ble en folkemodell for sykdomsoppfatning. En type kritikk vi kjenner igjen helt fram til dagens debatt og sannsynligvis vil oppleve en god stund framover. Engel’s rop om behovet for en retningsendring var ikke unik, men han gjorde det i en tid da psykiatrien var splittet mellom et biomedisinsk paradigme med «klare vitenskapelige svar» og en utvidet forståelse med usikre og uklare svar innen det humane domenet.

Engel’s BPSM var ikke egentlig en vitenskapelig modell, den var mer en filosofisk og vitenskapelig teori. Engel beskriver en bredere definisjon av en model som ikke noe annet enn et «trossystem» brukt for å forklare naturlige fenomener, og å gi mening til det som er forvirrende eller forstyrrende. BPSM var i essens et trossystem som inkluderte personen i det medisinske og psykiatriske paradigmet. En utvidet plantegning som inkluderte det fenomenologiske perspektivet. BPSM var en oppfordring om å ta hensyn til personen. Det innebærte et fokus på å bringe det humane domenet inn i vitenskapen, at pasientsamtalen ble etablert som et vitenskapelig instrument og at sykdomsopplevelsen ble gitt like stor viktighet som vitenskapelige data.

Den biopsykososiale modellen avviser absolutt den biomedisinske modellen fordi den biomedisinske modellen ikke er opptatt av personen, men den avviser IKKE rollen til strukturelle, biomekaniske og funksjonelle forstyrrelser i kroppens vev som potensielle og sterke agenter som påvirker en persons helse.

Moseley & Butler, Explain Pain Supercharged (2017)

Hvem var George Libman Engel?

For at ikke dette bare blir enda en fortolkning av andres fortolkning er det nyttig å kjenne til noe av forhistorien. Jeg mener det også er helt essensielt for å forstå bakgrunnen for Engel’s rop og dermed også intensjonen med BPSM. George L. Engel (1913-1999) har blitt beskrevet som en person som hadde transformativ inflytelse på de grunnleggende måtene vi tenker om helse og sykdom og forming av vår tilnærming til pasienter. Han beskrives også som en beskjeden mann når det kommer til å ta æren for transformasjonen. Han tegnet alltid opp skuldre han både stod og lente seg på og han hadde selv dyp insikt og anerkjennelse for biomedisinens betydning og muligheter.

Engel’s familie vokste opp hos onkelen som var en framstående patolog. Hans to brødre ble henholdsvis endokrinolog og biokjemiker. Selv studerte Engel kjemi og medisin og hadde sin legeturnus ved et sykehus der flere av legene allerede inkorporerte psykosomatikk i sin praksis. Det sies at Engel da var skeptisk til psykoanalyse og psykosomatisk medisin. Han fikk deretter en forskningsstilling og mye av hans tidlige forskning var prinsippielt biomedisinsk, men også her møtte han innflytelse innen psykosomatikken gjennom sin veileder. Veilederen fasiliterte også et prosjekt med pasienter med vrangforestillinger der Engel skulle samarbeide med psykiatrikeren Jon Romano, som fra da av hadde sterk innflytelse på Engel og et mangeårig samarbeid ble grunnlagt. Merk: dette var tidlig på 40-tallet. Engel’s seminale artikkel om BPSM kom 35 år senere. Da Romano i 1942 fikk en lederstilling ved psykiatrisk departement ved Universitetet i Cincinnati inviterte han Engel med seg. Romano spesielt, men også andre, var viktige for Engel’s voksende bekymring rundt det sterke samspillet mellom psykologiske og biologiske krefter i helse og sykdom.

Universitetet i Rochester

Da Romano fikk muligheten til å etablere et helt nytt psykiatrisk fakultet ved University of Rochester Medical Center i 1946 slo Engel følge. De valgte Rochester pga. kollegialiteten der og de frie grensene mellom fakultetene. Her fikk Engel delt stilling mellom psykiatrisk og medisinsk fakultet og etablerte en tverrfaglighet mellom medisinen og psykiatrien. Han ble dypt involvert i å inkorporere psykiatrisk trening i den medisinske studieplanen og han tok også sin egen utdannelse innen psykosoanalyse.

Lederen ved det medisinske fakultetet, George Whipple, bygde sin visjon på undervisningstradisjonene til William Osler (1849-1919), ofte ansett som den moderne medisinens far. Engel trekker ofte fram Osler’s filosofi om at din beste lærer er pasienten som inspirasjon til eget arbeid og kjente sitater tillegnet Osler gir et godt grunnlag for visjonen:

«The good physician treats the disease; the great physician treats the patient who has the disease», «medicine is a science of uncertainty and and art of probability» og «medicine is learned by the bedside and not in the classroom».

Whipple vektla samarbeid mellom forskningen og klinikken, tverrfaglighet, likeverd mellom lærer og student og undervisning i klinikken sammen med pasientene. Slagordet under hans ledelse var «vi er alle under samme tak».

Universitetet i Rochester ble tidlig velkjent for sine tradisjoner innen forskning og klinikk, samt prioritering av pasientsentrert medisin. Studieplanen ved medisinstudiet har i sterk grad lagt vekt på kommunikasjon, pasientens egen opplevelser/erfaringer og deres kontekst og familie. Kulturen med sterkt interdisiplinært og tverrfaglig samarbeid mellom studenter og lærere fra forskjellige fakultet, det være seg gjennom forskning eller klinikk, har vekket både oppsikt og anerkjennelse. Denne måten å tenke på har påvirket hele universitetetssykehuset i Rochester og gjennom at tidligere studenter senere har kommet tilbake som leger, forskere og lærere, har de forvaltet og bevart denne sterke kulturen. Personen fremhevet fremfor noen som har inspirert og promotert utviklingen av denne tilnærmingen er George L. Engel. Selv understreker han at det var Rochester-kulturen som stimulerte til forandring. En kultur kjennetegnet av likeverd, av at forskjellige yrkesgrupper møttes, samarbeidet, spiste sammen, forsket sammen og gikk visitter sammen.

Artikkelen som endret alt

På bakgrunn av av sitt arbeid var Engel på midten av 50-tallet ansett som en betydelig kapasitet innen psykosomatisk forskning. Han var redaktør for tidsskriftet Psychosomatic Medicine og publiserte etterhvert mange bøker og artikler om relasjonen mellom emosjoner og sykdom og om inkorporeringen av disse idèene i medisinsk trening og klinisk praksis. Med han som drivkraft ble Rochester ledende i utviklingen av psykosomantisk teori og trening. Disse idéene skulle senere få begrepet the biopsychosocial model.

Idéene var altså langt fra nye da begrepet ble lansert i Engel’s seminale artikkel fra 1977: «The need for a new medical model: a challenge for biomedicine». Senere har Engel uttalt at han angrer på bruken av begrepet. Det var en «uhell» at han begynte å bruke begrepet biopsykososial medisin/modell og han ville aldri ha introdusert det på nytt på grunn av misforståelsene det førte til. Faktisk var det ikke i Engel’s intensjon å introdusere begrepet i det hele tatt. En av fagfellene i tidsskriftet (Science) som vurderte artikkelen oppfordret Engel til å ha et navn på det alternativet han selv stod for da han ikke bare kunne kritisere status i biomedisinsk virksomhet. Det var fagfellen som foreslo begrepet og Engel tenkte ikke mer over det, desverre (har han selv sagt i et senere intervju).

Hva gikk Engel’s kritikk ut på?

Kritikken var ikke en fundamental bekymring for medisinens kausale sammenhenger, men en kritikk av vår iboende oppfatning om helse og sykdom og konsekvensene av dem. En artikkel fra 2004 med medforfattere fra Rochester universitetssykehus gjør opp status etter 25 år med BPSM og kommer med nyanseringer og peker på modellens utviklingsområder. De har også oppsummert Engel’s kritikk av datidens dominerende paradigme, biomedisinen, i en tabell og da ser jeg ingen grunn til å prøve å formulere det selv:

Fra Borrell-Carrió et al. (2004)

(les gjerne om idèene som ligger bak det «biomedisinske» paradigmet her)

Hva var det Engel ville?

Oppsummert mente han at det var behov for et nytt dominerende konsept (trosssystem/rammeverk), for forståelse av sykdom og helse. Konsentreringen rundt det biomedisinske og ekskluderingen av det psykososiale var noe som forvrengte perspektivene og til og med forstyrret pasientbehandlingen. Som nevnt lengre opp i artikkelen og som gjerne kan repeteres:

BPSM var en oppfordring om å ta hensyn til personen. Det innebærte et fokus på å bringe det humane domenet inn i vitenskapen, at pasientsamtalen ble etablert som et vitenskapelig instrument og at sykdomsopplevelsen ble gitt like stor viktighet som vitenskapelige data.

Grunnlag og kritikk

Engel’s BPSM hentet teoretisk og filosofisk innflytelse fra flere personer og områder. Noen eksempler (for å nevne noe); Idèen om at bruk av subjektive data ikke nødvendigvis bryter med de konvensjonelle kravene for vitenskapelig anerkjennelse fikk han av biologen Herbert Spencer Jennings tidlig på 30-tallet. Det tok i følge ham selv imidlertid 20 år før det komplementære ved ytre observasjoner og indre erfaringer ble integrert hos han som lege. I 1977-artikkelen underbygger han sin nye forståelsesmodell i stor grad på General System Theory av Paul Weiss og Ludwig von Bertalanffy’s argumentasjon for en mer fundamental reorientering i vitenskapelige perspektiver for å åpne for mere holistiske tilnærminger. Han trekker også fram endringer i vitenskapelig forståelse introdusert av Charles Darwin på 1700-tallet, det at alle levende systemer er sammenkoblet, og han trekker fram Einstein’s oppdagelse av at eksperiment og eksperimentør (eller overført: pasient og kliniker) aldri kan være frakoblet eller uavhengig. Sagt på en annen måte; kliniker og pasient vil alltid ha en gjensidig påvirkning.

BPSM er et filosofisk rammeverk for prøve å forstå det menneskelige aspektet av sykdom og helse. I snart 45 år har akademikere, undervisere og klinikere verden over tolket og kritisert modellen. Noen har også kalt den en stråmann fordi paradigmet allerede var (litt) på vei i den retningen og ville endt opp der uansett. Visualiseringen av modellen som tre like store domener (sirkler) har blitt omtalt som missvisende og reduksjonistisk i seg selv (det var ikke Engel som framsatte modellen slik, det har andre gjort i ettertid). Andre har hevdet at den ikke er pasientsentrert nok, på et filosofisk plan. Uansett har BPSM-filosofien (Engel, eller ikke) blitt en hjørnestein, om ikke et fundament, i vår sykdomsforståelse og våre tilnærminger, og blant annet ble ICF en integrert biopsykososial modell for menneskelig funksjon og sykdom for et par tiår siden.

Èn idé framsatt for 45 år siden kan dog vanskelig være altomfattende i seg selv, ei heller nyansert nok for all virksomhet, forskning, forståelse eller utvikling. Dessuten kan den heller ikke være låst i en flytende vitenskapelig, filosofisk, klinisk og kulturell utvikling. Nyanseringer, kritikk, revidering og utvidelser til modellen er antagelig for det meste på sin plass, dersom modellens anvendelighet er under lupen. Men som status-artikkelen 25 år senere sier:

George Engel’s mest utholdende bidrag var å utvide omfanget av klinikeres blikk. Hans biopsykososiale model var et rop om å endre vår måte å forstå pasienten og til å utvide domenet i medisinsk kunnskap for å adressere behovene til hver enkelt pasient. Det er antagelig transformasjonen i hvordan vi ser på sykdom, lidelse og tilhelning som har vært Engel’s sterkeste bidrag.

Hva er BSPM da?

Aftab & Nielsen (2021) skriver noe jeg synes oppsummerer en av de vanligste tolkningene av BPSM som en kausal modell som inneholder spesifikke forklaringer som noe annet enn klinisk resonnering i en kunnskapsbasert ramme:

«Verdien som BPSM tilbyr i denne forbindelse er i utgangspunktet som en påminnelse: ikke begrens forestillingene dine om vitenskapelig undersøkelse til å ekskludere det menneskelige og den psykososiale sfæren. Bortsett fra å tjene som en påminnelse, ser den ikke ut til å tilby noe utover det vi forventer en god vitenskapelig forklaring tilbyr. Med andre ord, en god vitenskapelig forklaring på en kompleks, multifaktoriell medisinsk tilstand, som f.eks. diabetes eller depresjon, vil alltid være en som inkluderer biologiske, psykologiske og sosiale variabler, men det er ikke fordi den gode vitenskapelige forklaringen vil være avledet fra BPSM.»

Aftab og Nielsen sin fortolkning får også bære min fortolkning, så da er ringen sluttet med fortolkning på andres fortolkning. Men dette mener jeg er essensen i BPSM. Diskusjoner om hvem som «bruker BPSM eller ikke», eller om den er implementert i praksis eller utdanning eller ikke, er ikke særlig hjelpsomt. Enten man har innsett det eller ikke; en BPSM filosofi, eller tilsvarende konsept som anerkjenner sosiokulturelle mekanismer og førstepersonsperspektivet, gjennomsyrer moderne utdanning og praksis. Som en moral. Om man bruker beste tilgjengelige kunnskap, hvordan man resonnerer klinisk og hvordan man kommuniserer med pasienter er en parallell sak. Engel stresser poenget om at hvordan klinikere tilnærmer seg pasienter og problemene de presenterer i stor grad er påvirket av de konseptuelle modellene deres kunnskap er organisert på. Engel’s BPSM var aller mest en oppfordring om å være person-sentrert, hvis ideal i dagens helsetjenester er det samme. Det biopsykososiale konsept handler enklest sagt om å ta hensyn til, og forstå, pasientens perspektiver og individualitet. Hvordan kan man ikke prøve på det, aka «bruke en BPSM-filosofi»?

Den (BPSM) er mer en holdning, et mantra, en meditasjon, et nudge, et hjelpeminne, snarere enn noe så forseggjort som en «modell», og å anta at det faktisk er en modell, skaper alle slags konseptuelle problemer.

Aftab & Nielsen

Men hvordan kan vi anvende BPSM? (Edit 29.05.2022)

Selv om tolkninger og oppfatninger av BPSM kan avvike fra en opprinnelig idé eller ekstrapoleres i nye «modeller», har flere av dem vært nyttige og bidratt til både teoretisk og filosofisk grunnstoff i vår moderne kontekstualisering. Som på bestilling publiserte Ben Cormack og kolleger nylig en artikkel som er en kritisk narrativ gjennomgang av BPSM i konteksten av muskel- og skjelettsmerter. De peker på at BPSM har blitt biomedikalisert, fragmentert og brukt på en reduksjonistisk måte, men finner to anvendelige tolkninger av modellen. Disse tolkningene hevder de for det meste har eksistert parallelt med hverandre og sjelden konvergert. Den første er nettopp den «humanistiske» som er baset på person- og relasjonssentrering, den andre er den omtalte «kausaliteten» som er fokusert på multifaktorielle bidragsytere til sykdom og helse. I sin artikkel forsøker de å kontekstualisere en tilnærming for «det store bildet»; en «enactive-BPS approach». Cormack et al. redegjør for hvordan en slik tilnærming til muskel- og skjeletthelse er i tråd med Engel’s visjon, samt addresserer teoretiske begrensninger og kan minske feilanvendelser.

Kilder brukt til narrativet:

  • Engel. GL. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. 1977 Apr 8;196(4286):129-36.
  • Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatry. 1980 May;137(5):535-44.
  • Engel GL. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain. Psychosomatics. 1997 Nov-Dec;38(6):521-8.
  • Meland. E. A SOURCE OF INSPIRATION FOR HUMANISM IN MEDICINE. An interview with George L. Engel. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 4, 1997; 117: 568-9.
  • Obituary: Cohen J. George L. Engel, MD. JAMA. 2000;283(21):2857
  • Wikipedia. George L. Engel. Last edited on 15 September 2021
  • Francesc Borrell-Carrió, Anthony L. Suchman, Ronald M. Epstein. The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. The Annals of Family Medicine Nov 2004, 2 (6) 576-582.
  • Aftab, A. and K. Nielsen (2021). «From Engel to Enactivism: Contextualizing the Biopsychosocial Model.» European Journal of Analytic Philosophy 17.
  • Ben Cormack, Peter Stilwell, Sabrina Coninx & Jo Gibson (2022) The biopsychosocial model is lost in translation: from misrepresentation to an enactive modernization, Physiotherapy Theory and Practice, DOI: 10.1080/09593985.2022.2080130