Det er forholdsvis bred enighet om at begrepet impingment og impingement syndrom for skuldersmerter er misvisende og uheldig begrep, og mange mener det er modent for utskifting. Skulderplagene som disse begrepene henspeiler på er svært vanlig i samfunnet. Selv om det er økende praksis i å gå vekk fra begrepet er det fortsatt overaskende utbredt brukt. Det er ikke bare et misvisende begrep i god biomekanisk paradigmes tradisjon, det har også andre potensielle uheldige aspekt ved seg.

Både innen helsevesenet og akademia bruker mange fortsatt begrepet «impingement», eller «avklemming» / «innklemming». Det er forståelig at et innarbeidet begrep som har så dype røtter i vår biomekaniske tradisjon tar tid å gå vekk fra. Samsvar og konsistens i begrepsbruk, forståelse og forklaringsmodeller er en viktig forutsetning for helsetjenestenes troverdighet. Tvetydig helseinformasjon svekker tilliten til helsetjenestene, frustrere klinikere og trekker pasientene mellom forskjellige paradigmer.

Impingement syndrom er i realiteten et syndrom på forsinkelsen i opptak av ny viten i helsevesenet, som skulderekspert Jørgen Jevne skriver. Det er på høy tid at alle i helsevesenet og all helseinformasjon samkjører om felles forståelse og begrep. Denne bloggen forsøke å forklare bakgrunnen for hvorfor impingement er et misvisende begrep.

Impingmenet syndrom – hva er det?

Som så mange andre teorier om muskel- og skjelettplager ble teorien om impingement framsatt i en tid der ekspertmeninger under rådende kunnskap og forståelsesmodell var veien til bred og rask implementering. Det har satt dype og varige merker som fortsatt preger praksis.

Årsaken til disse type skulderplager har vært debattert i over 100 år. Allerede i 1949 foreslo J. R. Armstrong at det var en mekanisk årsak til det som da kaltes «supraspinatussyndrom» – nemlig at rotatorcuffsenene ble klemt under akromion. Den gang fjernet de store deler av knokkelen (akromion). I 1972 framsatte Dr. Charles Neer teorien om at smerteproblemene knyttet til muskelsenene i rotatorcuffen var på grunn av kontakt eller avklemming mot akromion (bilde 1).

Bilde 1: Skjematisk illustrasjon av hva som skjer ved elevasjon av armen (høyre bilde). Merk at rommet mellom overarmshodet og acromion blir mindre.

Det var da en revolusjonerende idé at denne plagen kunne behandles suksessfullt ved akromionplastikk/-reseksjon (fjerne mindre deler av undersiden av knokkelen) og løsning av det coracoacromiale ligamentet, i motsetning til å fjerne hele akromion. Denne snart 50 år gamle teorien har fram til nå vært dominerende bak årsakene til disse skulderplagene, basis for kliniske tester og radiologiske undersøkelser, og for rasjonale bak behandling og kirurgiske ingrep (ref).

Bigliani’s klassifikasjon av acromion-typer fra 1986: Flat type (A), kurvet type (B) og kroket type (C). Type B og spesielt C har vært hevdet kunne disponere for disse skulderplagene. Fra https://journals.lww.com/clinorthop/fulltext/2019/08000/classifications_in_brief__bigliani_classification.33.aspx
Illustrasjon av acromionreseksjon der undersiden av acromion skaves av for øke rommet under den og å hindre at den kommer i kontakt med vevet under.

Hvorfor er impingement misvisende?

Hvis såkalt «impingement syndrom» virkelig var forårsaket av trange forhold eller knokkeldeler som presset på senevev, burde kirurgiske inngrep som tar vekk deler av knokkelen, og/eller gjorde forholdene mindre trange, ha virket. Men det gjør det ikke. Ikke bedre enn å ikke operere.

Inngrep for å fikse ‘problemet’ funker ikke

De siste 30 årene har det vært en rekke studier som har vist at kirurgi ikke gir bedre utfall enn konservativ behandling for disse plagene. Da snakker vi altså om kirurgi som skal gjøre rommet under acromion større og fjerne «avklemmingen»/irritasjon av strukturer. Nyere store studier (FIMPACT trial og CSAW trial), samt en systematisk review og meta-analyse viser at det ikke er bedre utfall/resultat av kirurgi målt opp mot narrekirurgi og/eller ingen kirurgi/vanlig behandling. FIMPACT studien la også nylig fram tall som viser at det heller ikke etter 5 år er noen forskjell mellom de tre behandlingsgruppene. Denne voksende dokumentasjonen har det siste tiåret satt fart i advarselene mot denne type kirurgi og til og med ført til anbefalinger mot slike operasjoner fra høyeste helse-hold de siste åra. Professor Jens Ivar Brox uttalte i 2013 at opptil 70% av disse skulderoperasjonene var unødvendig. Og i 2014 at 90% av de 20 000 som årlig blir operert hadde klart seg like bra, eller bedre, med konservativ behandling.

Hovedargumentet mot «impingment»-teorien ligger altså her; Det hjelper ikke å skave bort knokkelvev (og bånd) for å skape bedre plass. Folk blir ikke bedre av det.

‘Problemet’ med at strukturer klemmes i kroppen er normal funksjon

Teorien er altså at smerter/skader i rotatorcuffen er p.g.a. at de støter mot undersiden av acromion. Men dette er en normal anatomisk funksjon i skuldrene våre. Rotatorcuffen er i kontakt med acromion ved flere posisjoner av armen. Vi er skapt slik. Skuldrene virker slik. Hvorfor skulle kroppen vår ellers ha utstyrt oss med en svær slimpose mellom her, hvis det ikke var for at det her er muskler/sener som beveger seg mot knokkelvev? Selvsagt kan slike forhold føre til irritasjon i vev og ubehag, men hvorfor skal vi beskylde normal anatomi for å være en årsak? Vi sier ikke «avklemmings-syndrom» når meniskene skaper trøbbel mellom lårbeinet og skinnebeinet (i leggen), eller når annet senevev blir smertefullt der de naturlig komprimeres over knokkelkanter.

Studier har vist at det er kontakt mellom rotatorcuffen og acromion i normale skuldre, både i kadaverstudier og hos skulderfriske (ref). Flere gjennomgangsstudier har dessuten ikke funnet evidens for sammenheng mellom avklemming av sene og tendinopati (seneplager). Den anerkjente skulderspesialisten Jeremy Lewis har i mange år stilt kritiske spørsmål rundt denne påståtte sammenhengen og mer enn hintet at det kan være snakk om en klinisk illusjon.

Image

Formen på (eller type) acromion spiller liten rolle

Lewis m.fl. har også påpekt mangelen på sammenheng mellom formen på akromion (type) og det teorien hevder er konsekvensen. Dette er også en betydelig faktor som rokker ved impingement-teorien. Flere studier finner ikke sammenheng mellom utformingen av akromion og positivt utfall etter operasjon. Det er dessuten ingen særlig sammenheng mellom akromion-type og grad av skulderplager eller rotatorcuffpatologi. Altså; de som har «trangere forhold» har ikke mer plager en andre. Dette mer en bekrefter at behandling/kirurgi for å unngå/redusere kontakten mellom de to strukturene ikke er et nødvendig tiltak (ref). En nylig metaanlyse konkluderte dessuten på bakgrunn av 15 studier at det er ingen sammenheng mellom avstanden fra acromion til overarmsbeinet og smerter hos de som har disse plagene.

Får mange plutselig «trang skulder»?

Disse type skulderplager er vanligst i 40-60 årene, hvorfor skulle strukturer begynne å klemmes i denne alderen hvis det skyldtes en «medfødt» tranghet gjennom en utformingsvariant av akromion? Imidlertid kan man tenke seg at det kan være ervervet, at det har utviklet seg endringer med alderen og kommet «påleiringer» på undersiden av acromion? Enten den er medfødt eller ervervet, hvordan kan 90% da bli like bra igjen med konservativ tilnærming/rehabilitering eller ingen behandling?

Er dét man opererer egentlig normal anatomi?

«Skadene» i rotatorcuffen som skulle skyldes «impingement» har vist seg å for det aller meste være helt normale tilstander som man også ser i friske skuldre. Helt normale aldersforandringer. En rekke studier viser forholdsvis lik forekomst av slike funn på MR-bilder og ultralyddiagnostikk mellom smertefulle skuldre og friske skuldre (eksempel). Uten bevis for at spesielle akromion-typer er årsaken til plagene vil det også bety at veldig mange har fått skavet og skjært bort sin normale og friske anatomi.

Men det er flere slagskudd mot teorien

Cuff og Littlewood (2018) peker på flere faktorer som nødvendigvis må trekke impingement-teorien i tvil og som utfordrer validiteten av den biomekaniske forklaringen:

  • Studie/studier har funnet at det er samme utfall om man gjør akromioplastikk Vs bursektomi (fjerning av slimposen). Ofte finner man fortykket slimpose under acromion, både i smertefulle og friske skuldre. Det spiller altså ingen rolle om man fjerner deler av knokkelen eller slimposen.
  • Det er funnet at ca 70% av pasienter som har fått acromionplastikk utvikler rotator-cuff ruptur etterpå. Altså den samme «slitasje»-skaden man skulle unngå/forebygge ved operasjon.
  • Størstedelen av partielle rotator-cuff rupture ser man faktisk på ledd-siden, heller en på bursa-siden (Uhthoff and Sano, 1997). Altså på rotatorcuffens underside, ikke på oversiden av den der man mener den har kontakt mot akromion.
  • Opp mot 40% av den generelle befolkningen har asymptomatiske rotatorcuff-rupturer. En ganske vanlig og normal forandring i kroppen som har blitt ansett som sykdom hos de som har vondt – og da ofte p.g.a. impingement/avklemming.

Et uheldig og uhjelpsomt begrep

Cuff og Littlewood viser også til studier som tyder på at impingement-begrepet kan være uhjelpsom for pasientene og at det kan gi unngåelsesfrykt (fear avoidance). Dette p.g.a. negative tolkninger assosiert med slitasje som følge av bevegelse (Littlewood et al., 2013b). Det er ikke vanskelig å forestille seg at om du tror at noe klemmes av i skulderen når du beveger armen, så er konsekvensen at strukturer slites ut og at bevegelse gjør vondt verre.

De gjorde en kvalitativ studie der de undersøkte hvordan pasientene rasjonaliserte sine skulderplager etter å ha fått diagnosen impingement. Fra pasientenes oppfatninger så de tydelig at:

  • Det er er fortsatt vanlig i helsevesenet at diagnostisering av skuldersmerter har rot i en biomedisinsk modell.
  • Å forstå og forklare smerter ved å bruke den subakromial impingement-modellen virker akseptabel for pasienter, men kan ha betydelige negative implikasjoner for engasjement i og suksess for fysioterapi. Forklaringen bak impingement er lettfattelig for folk flest, men vil kunne være kontraproduktiv for oppfordringen om å trene, opprettholde hverdagsaktivitet eller ta tiden til hjelp.
  • Det foreslås at klinikere skal være oppmerksom på terminologien de bruker og vurdere dens innvirkning på pasientens behandlingsvei med sikte på å ikke gjøre skade med det språket som brukes.

Hvordan ord og begreper kan få konsekvenser for folks oppfatning bør være velkjent. Misvisende og reduksjonistiske biomekaniske diagnoser kan ha negativ påvirkning på forløp, prognose og egenhåndtering/egenmestring av plager.

Image

Subakromiale smerter – er begrepet det er konsensus om å bruke

Subakromiale smerter har, iallefall det siste tiåret, vært det anerkjente begrepet å bruke her til lands (og delvis utenlands). De nye rettningslinjene «Trygg på skulder i primærhelsetjenesten» som kom i 2018 bruker begrepet subakromiale smerter. Martina Hansens Hospitals fagprosedyrer for fysioterapeuter fra 2016, som ligger på helsebibliotekets sider, bruker begrepet/diagnosen subakromiale smerter. Subakromiale smerter som begrep hentyder til området plagene sitter og forsøker ikke verken implisitt eller eksplisitt å hentyde til årsaken bak plagene. Årsaker vi vet kan være multifaktoriell og ofte utfordrende å peke ut én enkelt.

Subakromiale smerter er en samlebetegnelse for skuldersmerte som kan knyttes til ulike strukturer som rotatormansjetten, bicepssenens lange hode, øvre leddleppe, ligamentum coracoacromiale og bursa subacromialis-subdeltoidea.

Internasjonalt går debatten fortsatt om hvilket begrep som er best på disse plagene. Bl.a. brukes rotatorcuff-related shoulder pain av en del miljøer. Så får vi se hva framtiden vil gi av eventuell endring eller konsensus for diagnostisk begrep. Impingement og impingement syndrom burde iallefall høre fortiden til?


Infografikker av Jeremy Lewis: https://twitter.com/JeremyLewisPT