Den amerikanske psykologen Joseph Jastrow mente at den mentale prosesseringen av bilder var sentral for ens tolkning av verden. Han illustrerte dette gjennom optiske illusjoner, bl.a. gjennom «the rabbit-duck illusion» for over hundre år siden. Han mente også at det mennesker så også var avhengig av deres emosjonelle tilstand og av omgivelsene.

La oss holde den tanken over i et terapeut-pasient møte og tenke at det du «ser» er avhengig av kontekst. Ikke bare av konteksten der og da, men også på bakgrunn av dine tidligere erfaringer og av hva du tror, den erfaringsbasert kunnskap.

Hva du tror har en sterk påvirkning på hvordan du «ser» sammenhenger. Vi observerer verden fra et utgangspunkt med bestemte teorier eller antakelser, og har en tendens til å anta at det er en sammenheng mellom fenomener når en slik sammenheng ikke finnes – en illusorisk korrelasjon.

Videre har vi en sterk tendens til akseptere ting som bekrefter våre antakelser, og overse ting som ikke stemmer med våre antakelser. Dette kalles bekreftelsestendens (på engelsk confirmation bias) og gjør også at vi bevisst leter etter, tolker, husker og favoriserer informasjon som bekrefter ens egen tro eller teori. Et eksempel kan være at du har en antakelse om at det er en sammenheng mellom leddsmerter og været, og så få antakelsen bekreftet når vi opplever leddsmerter når været skifter. Vi legger imidlertid ikke merke til at vi også kan ha leddsmerter når været ikke endres, eller at været kan skifte uten at leddsmerter oppstår.

Bekreftelsestendensen er en variant av den mer generelle tendensen til apofeni som er «den mennesklige tilbøyeligheten til å se meningsfulle mønster i tilfeldige data».

Trykk HER for en video-demonstrasjon av hvordan bekreftelsestendensen gjør at vi ikke falsifiserer egen hypotese.

Illusorisk korrelasjon og bekreftelsestendens er eksempler på biaser i oppfatning og tenkning, et begrep som brukes om utsagn, valg og vurderinger som på systematisk måte avviker fra det som stemmer overens med virkeligheten. Et annet eksempel på bias er overkonfidens – det at man er sikker, der man burde ha vært mer forsiktig. Bekreftelsestendensen bidrar til overkonfidens av egen tro og vedlikeholder og forsterker denne troen selv i møte med bevis som motsier den.

Hold fortsatt på den tanken om terapeut-pasient-møtet…

Illusjonen av kontroll

Et annet eksempel på en apofeni er «the gamblers fallacy«: der gamblere tror at det å tape mange ganger øker muligheten for å vinne, eller at seks svarte rulett-tall på rad øker muligheten for at neste tall vil bli rødt. Man tror man har funnet vinnerformelen. En som spiller rulett og vinner kan også tenke at det var på grunn av erfaring eller dyktighet, men hvis en taper tenker man det var på grunn av uflaks. Dette er et eksempel på en illusjon av kontroll som er et velkjent kognitivt fenomen. Faktumet er jo derimot at rulett er helt tilfeldig og resultatet er utenfor kontroll, men vi har en tendens til å tro at vi kan påvirke resultatet og dermed kontrollere en sammenheng som ikke finnes. Sagt på en annen måte: vi tror vi kan kontrollere tilfeldighetene slik at vi får det ønskede utfallet.

Det er ikke bare rulett-spillere som overvurderer sin kontroll over hendelsene, mange mennesker har en tendens til å overvurdere kontrollen over dagligdagse hendelser, og terapeuter har en tendens til overvurdere egen påvirkning av sammenhenger og hendelsesforløp.

Trisha Greenhalgh har drøftet noen potensielle laster for helsepersonell og bl.a. pekt på dette med overkonfidens (fra Daniel Kahnemans teorier om kognitive bias). Hun trekker frem at som helsepersonell kan vi erverve en tendens til å anta at ens egen kunnskap er verdt mer enn pasientens, og at vi dermed ikke gjenkjenner iboende uforutsigbare faktorer i omgivelsene. Vi antar feilaktig at alt kan bli analysert med referanse til vår egen smale kunnskapsbase. (Punktene er oppsummert og oversatt fra Greenhalgh)

• Det gir oss en overdreven selvtillit der vi tror vi vet mer enn vi gjør om en sykdoms, eller plages, naturlige historie (illusjon om forståelse).
• Vi tenker da at vi har et legitimt sammenhengende forklarende narrativ, men tillater ikke det vi ikke vet noe om inn i dette narrative.
• Man antar at ens egen mentale modell for kausalitet og forebygging er korrekt (illusjon om validitet).
• Videre tenker vi at fordi vi gjør noe, handler vi, og fordi vi gjør noe tror vi at det betyr at resultatet er mer mottakelig enn hvis vi ikke gjør noe (illusjonen om kontroll). En tendens til å overvurdere sine evner til å kontrollere hendelser og resultat man beviselig ikke kan påvirke. Konsekvensen kan være at man undersøker pasienter på en måte som egentlig ikke finner noe som kan forebygges/behandles, men likevel fremsetter en diagnose og et behandlingsbehov. Det kan frambringe helseangst og unødvendig behandling.

Den terapeutisk illusjon

Innen medisin og terapi kan illusjonen om kontroll kalles «terapeutisk illusjon», et begrep framsatt av KB Thomas i 1978. Han gjorde en studie blandt pasienter som oppsøkte medisinske sentere. For 200 av pasientene ble det ikke funnet noe medisinsk bevis på sykdom (uspesifikke plager). Disse pasientene ble tilfeldig delt inn i 2 grupper hvorav den ene gruppen ble fortalt at det ikke ble funnet noe bevis for sykdom og at de dermed ikke trengte behandling, mens den andre gruppen ble gitt en symptomatisk diagnose, gjerne den som pasienten selv foreslo, og gitt medisin. De ble alle fortalt at de kunne ta kontakt på ny om de ikke ble bedre. Det var ingen forskjell mellom gruppene i hvorvidt de tok ny kontakt innen en mnd eller om hvordan de synes det gikk (om de hadde blitt bedre eller ikke)

Disse resultatene støttet antagelsen om at pasienter som blir bedre av ingen behandling også vil bli bedre med behandling. Det kan altså framstå som at det er en sammenheng mellom diagnostisering, behandling og bedring som ikke er ekte. Faren er at man tilskriver bedringen til en behandling og videre ser på det som en bekreftelse av sin diagnose. Dette kalte Thomas «den terapeutiske illusjonen»: De fleste pasientene blir bedre og den terapeutiske illusjonen tenderer til å få terapeuter til å tro at deres egen spesielle behandlingsmetode er årsaken. Den terapeutiske illusjonen er også deffinert som:

«the unjustified enthusiasm for treatment on the part of both patients and doctors»

Vitenskapen kan begrense illusjonen

David Casarett peker også på det faktum at utfallet av alle våre intervensjoner i realiteten er minst delvis utenfor vår kontroll, men at vi likevel har en sterk tendens til å se selektivt etter bevis på effekt. Tilfeldigheter kan oppmuntre til å omfavne vage eller fraværende årsakssammenhenger. Vi søker altså etter bevis som støtter det vi allerede tror eller håper på.

Han peker videre på at illusjonen om kontroll er dypt inngravert i oss alle, nærmest som en tommelfingerregel, som vi stoler på når vi tar avgjørelser. Innen helsetjenester er det nærliggende å se dette i sammenheng med overbehandling som et resultat av at man tror ens behandling er mer effektiv enn den faktisk er.

Som eksempel («helt» tilfeldig) kan vi tenke oss at en pasient føler seg bedre ved andre konsultasjon etter å ha fått nålebehandling (dry needling) ved første. Når vi i realiteten ikke vet hva som er årsaken til at pasienten føler seg bedre og at det kan være en myriade av årsaker og tilfeldigheter, hvorfor kan vi da ikke la vitenskapen stryke ut noen alternativer? Når den biomedisinske plausibiliteten og de vitenskapelige bevisene så tydelig trekker i tvil effektene av dry needling, så har du kanskje én ting å ha kontroll over. Én ting å ta bort. Én illusjon mindre.

Vi vet at uheldige følger av feks dry needling er vanlige og en kunnskapsbasert praksis må også vurdere den totale nytte Vs risiko av en behandling. Nyere systematiske studier viser at pasienter i betydelig grad både overvurderer gevinsten av behandling og undervurderer negative konsekvenser av behandling. Klinikere har sjelden presise forventninger ift positive eller negative konsekvenser av behandling og tenderer også til å undervurdere de negative konsekvensene og overvurdere de positive effektene. Dette underbygger den terapeutiske illusjonen. Reprise:

«the unjustified enthusiasm for treatment on the part of both patients and doctors»

2 spørmål du kan stille deg selv

Innen kunnskapsbasert praksis fremheves det bl.a. at man skal reflektere over egen praksis og stille seg spørsmål om hvorfor man gjør ting, men kanskje burde det være mer kritisk, jfr postulatet om å være kritisk til forskningskunnskap. Forskningsresultater skal ikke brukes ukritisk, heter det seg, men det må i sannhet også gjelde den erfaringsbaserte kunnskapen. For å virkelig kunne være kritisk til egen praksis må man også anerkjenne sine egne bias.

Casarett foreslår at å være bevisst rundt egne heuristikker kan hjelpe å overvinne den terapeutiske illusjonen:

1. Før du konkluderer om en behandling var effektiv, let etter andre forklaringer.

2. Hvis du ser bevis på suksess, se også etter bevis på feil. Med andre ord, test dine antakelser ved å se etter negative konsekvenser.

Tatt både pasientens og terapeutens biaser i betraktning kan potensielt all behandling «virke», eller føre til at man tror den har virket. Men i realiteten kan også da alt som virker ha negative konsekvenser, også av noe så trivielt som massasje og velmenende ord. For hvordan kan du kontrollere for hvordan det oppfattes av pasienten og hvilken mening det gir for pasienten, eller om det i virkeligheten har gitt noe klinisk betydningsfull effekt, hvis du utelukkende ser etter bekreftelse på at dine velmenende handlinger gjør nytte?

Den terapeutiske illusjonen er sterk om du ikke evner å anerkjenne den og den fortjener som en sentral del av den erfaringsbaserte kunnskapen, etter min mening, minst like sterkt kritisk lys som forkningsresultater må tåle.

Simpkin & Schwartzstein’s spørsmål fra 2016: Tolerating Uncertainty — The Next Medical Revolution? er kanskje et annet nødvendig spørsmål å stille seg, for som de påpeker avslutningsvis:

«Ironically, only uncertainty is a sure thing. Certainty is an illusion.»