Før du går til alters med nålene, her er noe nytt, noe gammelt, noe lånt og noe blått.

Jeg har tidligere skrevet om nåler i fysioterapien, og stilt spørsmål om det er innenfor fysioterapiens ramme, men har lyst til å (igjen) peke på noen aspekt vedrørende dry needling som jeg mener bør reflekteres over.

 

Effekt av dry needling

Flere studier på dry needling viser liten til moderat (eller ingen) effekt på smerte – på kort sikt – som for omtrent alle behandlinger som finnes. Men en systematisk gjennomgang og meta-analyse på effekten av dry needling for muskel- og skjelettplager av Gattie et al. (2017) fant ingen forskjell i funksjonelle utfall ift andre fysioterapi-behandlinger. De fant heller ikke noe positiv effekt av dry needling på sikt.

Og ikke glem meta-analysen fra 2015 som bl.a. fant at andre terapier, inkludert fysioterapi, hadde bedre effekt enn dry-needling, på mellomlang sikt (9-28 dager).

Og så har jeg lyst til å gjenta kommentaren fra Body In Mind oversatt til norsk og bare påpeke at forfatterne bl.a. er Neil O’Connel og Lorimer Moseley (for hva det verdt).

De så på en review og meta-analyse fra 2013 som i konklusjonen anbefaler dry-needling, Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis:

Når vi leser den fulle artikkelen, fant vi disse anbefalingene overraskende.

Vi hevder at en langt mer moderert tolkning…er at dry needling IKKE er overbevisende bedre enn sham-/kontrollgrupper og er potensielt verre enn andre sammenlignbare intervensjoner. I beste fall er effektiviteten av dry needling fortsatt usikker, men det er antageligvis mer sannsynlig at det ikke har noe effekt. Å basere kliniske anbefalinger for dry needling på slikt skjør evidens synes uforsvarlig og risikerer å utsette pasientene for en unødvendig invasiv prosedyre.

Den viktige twitch-responsen man søker etter med dry needling virker, i følge Koppenhaver et al. (2017), heller ikke å bety noe for effekt og utfall. Og bare tenk på hvor mange twitch du opplevde på egen kropp og observerte på andre FRISKE OG SMERTEFRIE personer på kursene du har tatt.

Uheldige følger

At dry needling er en vitenskapelig tvilsom behandling bør være annerkjent. At dry needling IKKE er bedre enn noe annet ikke-invasivt fysioterapeutisk tiltak, bør også være tydelig nå. At det ofte medfører uheldige følger (adverse events) må være enten opplevd, observert eller kjent kunnskap. Her er noen eksempler:

Brady et al. (2014) sin prospektive undersøkelse av uheldige følger (adverse events) ved Dry Needling fant at ca 20% av behandlingene ga uheldige følger som blåmerker, blødning, smerter under behandling og smerter etter behandling. Alvorlige følger er sjeldne, men har forekommet, som feks infeksjon, punktering av lunger og annet vitalt vev, samt knekt nål i vevet. Denne studien referes ofte til som forsvar for dry needling, også pga av sin «minimale» invassive karakter, men er det akseptabelt at 1 av 5 pasienter får slike uheldige følger av dry needling? Eller flere, som det sannsynligvis er…

En nyere studie av Martin-Pintado-Zugasti et al (2016) som så på sårhet etter dry needling av latente triggerpunkter i øvre trapezius, fant at ALLE (100%) pasientene hadde sårhet og hyperalgesi i 48-72 timer etter behandling.

Cotchett et al (2014) så på dry needling ved hælsmerter og fant at for at behandlingen skulle hjelpe 1 pasient, måtte 4 behandles (number needed to treat), mens 1 av 3 opplevde uheldige følger (number needed to harm). Altså; for hver behandling er sannsynligheten for uheldige følger STØRRE enn at behandlingen har effekt.

Kostnad Vs nytte

Kyle Ridgeway sin 9-punktsliste bør være obligatoriske aspekt å vurdere og reflektere over, enten du behandler med dry needling eller har tenkt å begynne med det:

1) Akupunktur litteratur gjelder. Forskning på akupunktur har gjennomgående feilet i å vise det som en effektiv behandling, og det synes ikke som annet enn teatralsk placebo.

2) Forskning på dry-needling er uimponerende og misrepresentert. Selv om volumet i forskning rundt dry-needling fortsetter å øke er de i beste fall uimponerende, hvis ikke rett og slett negative.

3) Stor variasjon i terminologien vedrørende «nåling», «triggerpunkter» og «myofasciell smerte». Nålebehandlingen er infisert av dårlig terminologi og vagt språk. Det er imidlertid ikke unikt for nålebehandlingen, men likevel symptomatisk for en behandlingsform som står med 9 tær i det alternative. Presist språk er helt nødvendig for forskere for å kunne undersøke og forstå intervensjonene bedre og for klinikere til å kunne implementere det inn i klinisk praksis.

4) Lærdommen fra manuell terapis evolusjon. Manuell terapi er gjennom en re-konseptualisering fra gamle forklaringsmodeller og idéer om at man kan modellere muskler og skjelett med spesifikke teknikker. De som underviser og forsker på dry-needling synes å tråkke opp gamle stier der perifere problemer, spesifikke teknikker og lite viktige dysfunksjoner, skal være roten til en pasients symptomer. Dette har en lang vei å gå for å få reversert.

5) Mål for behandling og antatte mekanismer. Kan vi fastslå hvilke strukturer som blir nålet? Er det ikke sannsynlig at en rekke strukturer blir nålet? Kan vi fastslå hvilke reseptorer som blir stimulert? Kan vi sikkert treffe spesifikt vev eller reseptor, og er det nødvendig for utfallet? Har spesifisitet noe som helst å gjøre med utfallet?

6) Innsikt fra smertevitenskapen. Smerte er nå forstått som en multifaktoriell, individualisert, levet sensorisk og emosjonell erfaring som er mye mer komplisert enn det enkle perifere nociceptive signal. Nevrofysiologien, psykologien, det miljømessige og kontekstuelle, samt sosiale faktorer som er til stede i en smerteopplevelse, er ekstremt komplekst. Behandlingsmekanismene ved smerte er tilstede i all smertebehandling, ikke bare dry-needling. Men gitt kompleksiteten i å forstå smerte, hvordan kan vi anta, eller foreslå, at å stikke mennesker med nåler har tilstrekkelig og signifikant effekt til å være den primære årsak til smertelette og positiv effekt på kort og lang sikt?

7) Risiko Vs fordeler og invasivitet. På bakgrunn av måloppnåelse, effektivitet, risiko, invasiviteten og potensielle fordeler sammenlignet med andre intervensjoner for smerte, er det vanskelig å forstå et argument som forsvarer dry-needling.

8) Kurs, øving og erfaring – kostnad og tidsressurser. Bare tenk gjennom om det er verdt det. Hva annet kan du bruke tid og penger på? Hva annet kan du tilby pasientene som reduserer deres plager, bedrer deres funksjonsnivå, øker deres helsekunnskap og stimulerer deres egenmestring – som søker self-management og ivaretar pasientverdiene på sikt.

9) Bias i tolkningen av forskning og interessekonflikter. Her har jeg lyst å vise til John McKinlay’s stadier i den sykliske tendensen for medisinsk inovasjon som jeg mener er gjenkjennelig når det gjelder dry needling.:

Hvilket stadie er du på?

Bø og Herbert (2009) beskrev (lett modifisert) John McKinlay’s stadier i syklisk medisinsk innovasjon fra 1981, og de mener alle som har praktisert i mer enn 10 år har observert deler av denne livssyklusen til nye behandlingsformer.

Stadie 1 – Den lovende rapporten

En ny metode eller tilnærming presenteres på konferanse, kurs eller tidskrift. Noen ganger er den basert på kliniske observasjoner. Påstander om effektiviteten til behandlingen baseres vanligvis på antatte mekanismer, men kan også suppleres med case-rapporter.

Stadie 2 – Profesjonell adopsjon

De mest innovative terapeutene begynner å bruke den nye behandlingen, behandlingen blir entusiastisk godkjent og dermed spres videre i klinisk praksis.

Stadie 3 – Befolkningens aksept

Profesjonell entusiasme gyter entusiasme fra kunder/pasienter. Befolkningen begynner å forvente at den nye behandlingen skal være tilgjengelig for de som vil ha den.

Stadie 4 – Standard praksis

Etterhvert blir behandlingen standard praksis og terapeuter som ikke tilbyr behandlingen anses å henge etter i tiden.

Stadie 5 – Randomiserte studier

RCT’er med høy kvalitet viser at terapien er mye mindre effektiv enn hva man først antok. Noen studier anslår at effekten av behandlingen er for liten til å være verdt det, eller at den til og med er skadelig.

Stadie 6 – Profesjonell fordømming

Profesjonen forsvarer behandlingen mot funnene fra RCT’ene. Forsvaret fokuserer ofte på begrensninger i den eksterne validiteten (generaliserbarheten) av studienes funn.

Stadie 7 – Utryddelse

Den fordømte evidensen akkumulerer. Profesjonen blir vant med de negative funnene, og individuelle klinikere begynner å se etter alternative intervensjoner. Til slutt vil alle, bortsett fra de mest fanatiske tilhengere av behandlingen, forlate den for en nyere innovasjon.

Det en påfallende kløft mellom kursvirksomhet og praktisering av dry needling og den totale fraværelse av det i fysioteraputdanningenes curricullum. Vær sikker på at kløften ikke krysses av sistnevnte.

Noe å tenke over.

Mere stoff om dry needling?

Skulle du ønske å gå grundigere til verks for å se på evidensen for dry needling kan du sjekke denne meget grundige blogg-trilogien fra Nicolas Ferrara, som har amerikansk doktorat i fysioterapi:

Dry Needling: Panacea or Placebo? (Part I)

Dry Needling: Panacea or Placebo? (Part II)

Dry Needling: Panacea or Placebo? (Part III)

Beklager spoileren, men han konkluderer:

Dry needling is a passive intervention that may relieve pain largely through non-specific mechanisms of action.  This type of treatment takes away agency from the patient, has not been shown to have long-term and clinically meaningful effects, and brings us a bit closer to the black hole of snake oil treatments, bad evidence, and pseudoscience.  Dry needling is not a treatment that should be adopted by physical therapists because it is not physical, in the sense we ought to care about it, it is not therapeutic beyond short term pain relief, and it it is not well supported by science.

Noe å tenke over?


Edit: En liten analog…

Sett at din pasient har som ønske, verdi og mål å gå trappene opp til toppen av Eiffeltårnet, men trenger din hjelp, dine råd og din kompetanse. Tatt det overnevnte i betraktning synes Dry Needling som å sparke pasienten hardt i skarpleggen, løfte han over første (av 1 665)  trappetrinn og ønske lykke til på ferden.


Bildet er fra filmen Pirates of the Carribean: Dead Man’s Chest.
Sitatet fra John Quintner er fra en kommentar i en facebook-diskusjon, så det finner dere nok ikke andre referanser på. Men han har tillatt bruk for dette memeet. Quintner er for øvrig mannen bak A critical evaluation of the trigger point phenomenon (2015).