Som nyutdannet fysioterapeut tok jeg et helgekurs i IMS (intramuskulær stimulering) med nåler, dry-needling. Det var det nye. Det var 13 år siden. Med nye ferdigheter og nytt verktøy gikk jeg til verks med stor selvtillit og entusiasme. Det meste hadde jo sin årsak i triggerpunktene. Jeg hadde til og med Travell & Simons MTrP-plakater hengene på behandlingsrommet en stund. *FACEPALM* Svarte kryss og røde merker…..oh, the iatrogenesis! Etterhvert gikk  det opp for meg at jeg led av betydelig bekreftelsesbias, for det var merkelig lenge mellom de virkelige halleluja-opplevelsene der pasienten mirakuløst ble bra av nålene. Dessuten hadde jeg egentlig innerst inne følt et ubehag over å skulle forklare for pasientene at jeg skulle stikke nåler i dem, mange ganger, og kanskje på flere steder. Å perforere menneskekjøtt med tynt metall føltes galt. Ofte med bivirkninger. Det gjorde vondt og de blødde. Og jeg følte at jeg holdt fysioterapifaget mitt på avstand gjennom enkle men sterke placebodrevne quick-fix uten å skape noe endring, verken i vev, symptom eller hos pasienten. Etter noen år med gradvis mindre og etterhvert sjelden bruk av nålene, kastet jeg nålene i søpla. På tide å være fysioterapeut igjen. Det er min bakgrunn med nåler, kort fortalt. Så da var den biasen ute: jeg har gått kurs og brukt nåler i mange år. Skulle du likevel synes at dette er skrevet med en viss bias, vær rimelig sikker på at argumentene på den andre siden er mer biased.

Jeg mener nå at fysioterapien må se seg i speilet og vurdere om nålene skal trekkes ut av skallen. Trenger vi virkelig de nålene? Her er noen tanker, fakta og lånte sitater om det iallefall. 

 

Status presens – høy i nålestakken

«De første fysioterapeuter som startet med nålebehandling i Norge ble utdannet i utlandet, hovedsakelig i England. På begynnelsen av 80-tallet kom det flere opplæringsmuligheter og kurssenheter i Norge av mer eller mindre seriøs karakter. Norske fysioterapeuter var og er den største gruppen helsepersonell som driver med nålebehandling.»

NFF har en faglig gruppe som ble dannet i 1990 som «Forum for akupunktur». I 2009 ble navnet endret til «Fagforum for medisinsk akupunktur» og i 2014 til en «Faggruppe for nålebehandling». De praktiserer og underviser en slags moderne form for «medisinsk akupunktur»som de hevder er vitenskapelig forankret. Samtidig avviser de 1) klassisk akupunktur pga uvitenskapelige forklaringsmodeller og 2) dry-needling for manglende vitenskapelig dokumentert effekt.  Og her ligger paradokset:

  • Dry-needling er sannsynligvis den type nålebehandling som flest fysioterapeuter tilbyr i dag og den type nålebehandling som flest fysioterapeuter tar kurs i.
  • Klassisk akupunktur Vs medisinsk akupunktur Vs dry-needling: Mest likheter, eller forskjellig?

Nålebehandling har hatt et voldsomt momentum innen fysioterapien, og andre muskel-og skjelettgrupper, de siste 10-20 årene. Spesielt dry-needling. Det går nesten ikke en uke uten at jeg ser eller får annonser for nålekurs. Til og med studenter går på disse kursene. Helt ferske, uskolerte, uerfarne kliniske noviser lærer seg å stikke nåler i folk.

Det er en vrien oppgave å skille de forskjellige behandlingsmetodene fra hverandre. Fordi de har alle samme opphav, det er samme nåler, samme art som stikkes, alle er invasive, alle har unødvendige uheldige episoder (adverse events) og ingen har pålitelige forklaringsmodeller eller noe særlig beviselig effekt.

Jeg lurer faktisk på om ikke nålebehandling, i alle sine former, kan være DEN største common belief fallacy rundt behandling av sykdom og lidelser. Altså en tankefeil i befolkningens «vanlige tro»: Når en påstand som folk flest, eller folk i en spesiell gruppe, aksepterer som en sannhet, gir det bevis for påstanden. Å akseptere en annens tro, eller manges tro, uten å kreve bevis for hvorfor den personen aksepterer å tro på det, er sløvhet og en farlig måte å anerkjenne informasjon på.

Det er i utgangspunktet egentlig absurd å stikke nåler i folk og at de skal bli bra av det. Og husk; nåler har vært her «alltid». De har de siste 30-40 årene vært i din, min og vår bevissthet, sammen med mystikken rundt dem og folks anekdotiske opplevelser av behandlingen. Hvordan kan det ha seg at behandling med nåler trekkes i tvil, tenker du? Klarer du å gripe tak i tanken om at du kan ha en common belief fallacy om nålebehandling?

Litt historie

Opprinnelsen for behandling med nåler er en saga i seg selv. Traditional Chinese Medicine (TCM), fantasifulle teorier og bl.a. akupunktur, ble oppgradert og løftet fram av Mao tidlig på femtitallet. Han selv hadde ikke noe tro på dens effekt, men det ble innført som ren propaganda og politisk taktikk. Folket trodde på alternativ medisin og da ga han dem det, og med det samme kompenserte for et manglende helsetilbud. Folket fikk både vestlig medisin OG TMC, og med det mulighet til å velge selv – «fritt valg» er fint. Denne syntesen av medisinske retninger ble til og med kalt «the one medicine». Reformen ble ikke bare en nasjonal triumf. Den vestlige verdens romantiske fascinasjon for orientalsk mystikk skapte raskt relasjoner, hjulpet av historier om hvordan akupunktur hadde lindret umulige smerter.

Dry-needling i seg selv kan man finne allerede på 40-tallet, men det vakte lite interesse i både akademiske og kliniske miljøer før 2 ting skjedde:

  1. Den økte fokusen og interessen for akupunktur på 70-tallet da Kina åpnet seg mer for verden, og
  2. Publiseringen av vitenskapelig forklaring av myofascial trigger points (MTrPs) på 70- og 80-tallet.

Dry-needling som begrep oppstod som et motstykke til wet-needling som er injeksjon av en væske, og knyttes opp mot søken etter behandling av smertefulle muskel- og skjelettplager. Det var altså injeksjoner i smertefulle punkter som førte til både utviklingen av triggerpunkt-teorier og behandling med dry-needling. Dessuten var det vel rett og slett erkjennelsen av at akupunktur ikke hjalp særlig, og man da prøvde å stikke nålene inn der det faktisk var vondt istedet for imaginære energilinjer i kroppen langt fra det plagsomme området (min ironiske hypotese). Uansett, dry-needlingen fikk fra slutten av 70-tallet drahjelp av pionerer som Chan Gunn (utviklet IMS) og Karel Lewit.

Resten er historie (hele historien kan leses her), og spesielt fra ca 2000 har dry-needlingen tatt av, også innen fysioterapien. Et konsept utviklet fra gammel kinesisk medisin og med samme redskap, men med nye forklaringer. Og når forklaringene ikke holder mål er det tydeligvis om å gjøre å modellere kunnskapen slik at den passer til å forklare, underbygge og legitimisere å stikke i folk.

Medisinsk akkupunktur

I henhold til tankegangen i tradisjonell kinesisk medisin påvirker akkupunktur energibalansen i kroppen via såkalte meridianer. Det er ifølge tradisjonen ikke tilfeldig hvor nålene settes; de settes i bestemte mønstre basert på hvilke sykdommer og plager man skal behandle. Dette finnes det ingen bevis for, selvfølgelig. Det er fantasi. Den «norske modell» av medisinsk akupunktur er en forkortet eller komprimert utgave av tradisjonell klassisk akupunktur slik som vi kjenner fra andre alternative foreninger. Det baseres også på kinesisk tenkning med Yin/Yang, blod, sirkulasjon/stagnasjon av Qi og meridianprinsipper osv. Faggruppen i NFF baserer seg på andre forklaringsmodeller og hevder at de per i dag er de eneste som bruker vitenskapelig evidens som grunnlag for nålebehandling. Hva denne evidensen er, vet jeg ikke.

Dry-needling

Tørr-nåling, sports-nåling, myofasciell nåling eller tendinomuscular accupuncture m.m. Kjært barn har mange navn. Kort forklart er dry-needling pepring av triggerpunkter med akupunkturnåler. Man kan også la nålen stå i vevet en stund og/eller stimulere nålen. Man palperer (føler med fingrene) seg fram til disse triggerpunktene og setter nåla der.

Dry-needling er den grenen av nålebehandling som er mest utbredt og synes som det som har mest momentum, ikke bare i Norge, men også i den vestlige verden, når vi snakker om og innen de vanlige muskel- og skjelettbehandlingsgruppene.

Triggerpunkter – MTrPs

Myofascielle triggerpunkter er svært omdiskuterte fenomen. De er beskrevet som hyperirritable punkter i fasciaen som omslutter muskulaturen. De er assosiert med følbare knuter i stramme bånd av muskelfibre. Triggerpunktenes eksistens har vært svært omdiskutert. Ikke engang en av dems fremste advokat klarte å finne dem. David G. Simons ga i 1983, sammen med Janet Travell, ut det som har blitt selve triggerpunkt-bibelen: Travell & Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. En bok spekket med bl.a. figurer som viser lokaliseringen av triggerpunkter og hvor disse punktene kunne gi smerter til. Boken inneholdt meninger, ikke vitenskap. Ingen av triggerpunktene eller behandlingen av dem var validert. Boken hadde nesten ingen studier, kun testamenter. De fleste av faktorene som vedlikeholdt triggerpunktene var gale og representerte utdatert pseudovitenskap. Men plakater av disse figurene fra boka har hengt rundt om på klinikker, og gjør det sikkert enda. I en artikkel, «Travell, Simons and Cargo Cult Science«, skriver Frederick Wolfe om et studie han deltok i der blant annet nevnte Simons skulle diagnostisere triggerpunkter. Studien unngikk publisitet men jeg synes det er verdt å ta med beskrivelsen fra Wolfe:

In 1992, we performed a study of trigger points. A group of four myofascial pain experts, selected by Simons and including Simons, blindly examined four patients with MFP. The examiners were allowed to take as much time as they needed; they could examine but not interview the patients. As we had mixed MFP patients with those who had fibromyalgia, it was a blinded experiment. These MFP experts were no ordinary examiners. They were the best. They wrote the book, they did the lectures. But, in the end, they could not find or agree on the trigger points. It was a disaster.

Og i 2014 kom den pivotale «A critical evaluation of the trigger point phenomen» av Quintner et al. Konklusjonen deres var:

  1. Det finnes ingen bevis for eksistensen av MTrP’s som antatte patologiske enheter.
  2. Det finnes ingen bevis for de onde syklusene som hevdes å opprettholde MTrP’s.

Altså avvises det at triggerpunkter skal være årsaken til myofascielle smerter. Imidlertid avvises ikke MTrP’s som klinisk fenomen i seg selv, for vitenskapelig fornuftig og logiske plausible forklaringer basert på kjente nevrofysiologiske fenomener kan være avansert.

Diagnostiseringen av MTrP’s

Om du ikke har gjettet deg til såpass til nå:

  • Review 2007: The review identified 19 different diagnostic criteria. We conclude that there is as yet limited consensus on case definition in respect of MTrP pain syndrome.
  • Review 2008: The methodologic quality of the majority of studies for the purpose of establishing trigger point reproducibility is generally poor. 
  • Review 2009: No study to date has reported the reliability of trigger point diagnosis according to the currently proposed criteria.

 

Paul Ingraham (tror jeg) introduserte begrepet «palpatory pareidolia«. Pareidoli er et kognisjonspsykologisk fenomen som innebærer at vage og tilfeldige sanseinntrykk, gjerne noe en ser eller hører, eller i dette tilfellet føler, blir oppfattet som meningsfulle. Med andre ord kan man oppleve å finne meningsfulle mønstre eller sammenhenger i noe som egentlig er tilfeldig.  Akkurat som religiøse finner sin gud manifestert i en ristet brødskive, når du ser figurer i skyene, når satanister hører budskap i musikken når den spilles baklengs eller når terapeuter finner triggerpunkter med fingrene, er det en forutinntatthet og en tro som spiller en et puss. Man finner gjerne det man leter etter når man ønsker det.

Dry-needling av MTrP’s: Homeopatisk tankegang?

Fra John Quintner’s blogg på Body In mind – The trigger point strikes … out!

The existence of such bands had never been demonstrated and it was therefore highly speculative and erroneous to attribute nerve entrapment to such a mechanism. Other weaknesses in their theory included the somewhat metaphysical concepts of “latent trigger points,” “secondary trigger points,” “satellite trigger points” and even “metastasising trigger points”. To further confuse matters, it was later shown that “experts” in MPS diagnosis could not agree as to the location of or even the presence of individual MTrPs in a given patient. The mind-boggling list of possible causative and perpetuating factors for MTrPs was completely devoid of scientific evidence and therefore lacked credibility…Finally, those who became “dry needlers” appeared to be unaware that when justifying their assault on MTrPs they were following the “like cures like” tenet of homeopathy. In their parlance, physical therapists (including physicians) were obliged to create a lesion in muscle tissue in order to cure (“desensitise”) a lesion (for which there was no pathological evidence)…

Vitenskapelig dokumentasjon, akupunkur – noen eksempler:

Hvordan kan dette ha seg, når akupunktur har framstått som et universalmiddel for all lidelse? En plass å starte for å få svar er Steven Novella (2015) – An industry of worthless acupuncture studies: There are now thousands of acupuncture studies looking at every indication you can imagine (which stretches credulity that there is any common underlying mechanism). We are well past the time for preliminary studies. Despite thousands of studies, there isn’t a single indication for which real acupuncture has been shown to work to a high degree of confidence. At this point I would say that acupuncture should be abandoned as a scientific concept. It is a failed hypothesis that has added no real knowledge to our understanding of health and disease.

Vitenskapelige studier om Dry-Needling – noen eksempler:

Et eksempel på en review og meta-analyse som i konklusjonen anbefaler dry-needling: Effectiveness of Dry Needling for Upper-Quarter Myofascial Pain: A Systematic Review and Meta-analysis. Imidlertid har Body In Mind sett nærmere på den: When we read the full article, we found these recommendations surprising. The article itself suggests the available data are flimsy (not least because of the so-called garbage in – garbage out phenomenon – if the original articles are crap, then the best the systematic review can do is to collate crap). Og:

We contend that a far more parsimonious interpretation…is that dry needling is not convincingly superior to sham/control conditions and possibly worse than comparative interventions. At best, the effectiveness of dry needling remains uncertain but, perhaps more likely, dry needling may be ineffective. To base a clinical recommendation for dry needling on such fragile evidence seems rash and risks exposing patients to an unnecessary invasive procedure.

Et lignende eksempel er “Effectiveness of trigger point dry needling for multiple body regions: A systematic review (2015)”.
Konklusjonen her var: The majority of high-quality studies included in this review show measured benefit from TDN for MTrPs in multiple body areas, suggesting broad applicability of TDN treatment for multiple muscle groups. Etter å ha analysert denne studien, sterkt uenige i konklusjonen, skrev Kenneth Venere og Kyle Ridgeway et “letter to editor”. De hevder at forfatterne av studien overdriver og overvurderer dataene, og at de forfører leserne til å tro at dokumentasjonen som støtter effekten av dry-needling er robust. De framsetter videre at studiene inkludert i reviewen har en eller flere av følgende begrensninger:

  • No statistically significant difference from sham treatments
  • Outcomes measuring immediate effects only
  • Clinically irrelevant effects on pain and disability
  • Large degrees of uncertainty due to wide confidence intervals
  • Failure to control for significant confounding variables, such as natural history, regression to the mean and non-spesific treatment effects
  • Withdrawn from publication at the request of the editor
  • Required an erratium due to misreporting of kappa values

 

Paradokset er uansett at vi ikke vet hva vi behandler. Cagnie et al. (2013) konkluderte etter en gjennomgang av fysiologiske effekter av dry-needling: the physiological mechanisms and effects of DN are highly complex and recruit central and peripheral networks with physiologic and psychological responses.

Og: There is still a long road ahead before the clinician has a well-constructed, evidence-based explanation model of DN.

Så til kjernen – fysioterapi Vs nåler Vs Dry-needling

I en artikkel fra 2015 ble det framsatt 9 problematiske aspekt vedrørende dry-needling som er verdt å reflektere over:

1) Akupunktur litteratur gjelder: Forskning på akupunktur har gjennomgående feilet i å vise det som en effektiv behandling, og det synes ikke som annet enn teatralsk placebo

2) Forskning på dry-needling er uimponerende og misrepresentert: Selv om volumet i forskning rundt dry-needling fortsetter å øke er de i beste fall uimponerende, hvis ikke rett og slett negative.

3) Stor variasjon i terminologien vedrørende «nåling», «triggerpunkter» og «myofasciell smerte». Nålebehandlingen er infisert av dårlig terminologi og vagt språk. Det er imidlertid ikke unikt for nålebehandlingen, men likevel symptomatisk for en behandlingsform som står med 9 tær i det alternative. Presist språk er helt nødvendig for forskere for å kunne undersøke og forstå intervensjonene bedre og for klinikere til å kunne implementere det inn i klinisk praksis.

4) Lærdommen fra manuell terapis evolusjon: Manuell terapi er gjennom en re-konseptualisering fra gamle forklaringsmodeller og idéer om at man kan modellere muskler og skjelett med spesifikke teknikker. De som underviser og forsker på dry-needling synes å tråkke opp gamle stier der perifere problemer, spesifikke teknikker og lite viktige dysfunksjoner skal være roten til en pasients symptomer. Dette har en lang vei å gå for å få reversert.

5) Mål for behandling og antatte mekanismer: Kan vi fastslå hvilke strukturer som blir nålet? Er det ikke sannsynlig at en rekke strukturer blir nålet? Kan vi fastslå hvilke reseptorer som blir stimulert? Kan vi sikkert treffe spesifikt vev eller reseptor, og er det nødvendig for utfallet? Har spesifisitet noe som helst å gjøre med utfallet?

6) Innsikt fra smertevitenskapen: Smerte er nå forstått som en multifaktoriell, individualisert, levet sensorisk og emosjonell erfaring som er mye mer komplisert enn det enkle perifere nociceptive signal. Nevrofysiologien, psykologien, det miljømessige og kontekstuelle, samt sosiale faktorer som er til stede i en smerteopplevelse er ekstremt komplekst. Behandlingsmekanismene ved smerte er tilstede i all smertebehandling, ikke bare dry-needling. Men gitt kompleksiteten i å forstå smerte, hvordan kan vi anta, eller foreslå, at å stikke mennesker med nåler har tilstrekkelig og signifikant effekt til å være den primære årsak til smertelette og positiv effekt på kort og lang sikt?

7) Risiko Vs fordeler og invasivitet: På bakgrunn av måloppnåelse, effektivitet, risiko, invasiviteten og potensielle fordeler sammenlignet med andre intervensjoner for smerte, er det vanskelig å forstå et argument som forsvarer dry-needling. Uheldige bivirkninger som blødning, sår, smerte under behandling, smerte etter behandling (og selvsagt en rekke andre) er rapportert (sannsynlig underrapportert) ved hver 5. behandling. Men som denne artikkelen gir eksempel på fant en studie at det for hver 3. pasient var en uheldig bivirkning, mens det for hver 4. pasient bare var 1 som sannsynligvis hadde positiv effekt. Number needed to treat var altså lavere enn number needed to harm!!

8) Kurs, øving og erfaring – kostnad og tidsressurser: Bare tenk gjennom om det er verdt det (Faggruppen for nålebehandling krever feks 100 timer kurs for å godkjenne kompetansen). Hva annet kan du bruke tid og penger på? Hva annet kan du tilby pasientene som reduserer deres plager, bedrer deres funksjonsnivå, øker deres helsekunnskap og stimulerer deres egenmestring?

9) Bias i tolkningen av forskning og interessekonflikter. Dette tror jeg er tilstrekkelig dekket allerede.

Konklusjon

Jeg tror full og helt på at det for enhver magisk anekdotisk effekt av dry-needling finnes et eller flere fysioterapeutisk tiltak som minst ville ha samme effekt. Da er det opplagt at man velger det mest skånsomme, minst invasive, mest fornuftige og det med anerkjente forklaringsmodeller. Jeg tror også at den utstrakte bruken av nåler forkludrer den kliniske resonnering. Og ikke minst er det egentlig absurd å stikke metall inn i andre mennesker med plager og smerter. Det gjør jo vondt! Likevel kan vi stikke nåler i folk på statens takster for fysioterapi og søke Fondet om dekking av kursutgifter til nålekurs. I den kunnskapsbaserte æraen vi befinner oss i ser jeg ikke hvordan nålebehandling skal kunne ha en rettmessig plass i fysioterapien.

Til slutt lar jeg Dr Laurence N. Benz få siste ordet, en kommentar fra trigger point dry needling is not #physicaltherapy.

Yes, while there is a paucity of evidence, TDN probably works in some instances-likely more to “meaning effect” and placebo than anything else (which of course is fine but in states with informed consent forms it probably works as a  nocebo).  My concern is the nocebo effect of TDN on our profession.

The irrational exuberance around TDN within the #physicaltherapy profession is ironic if not downright damaging.  We fight and defend for direct access, expanded scopes of practice, evidence as the core basis of our interventions, and being recognized in the healthcare chain as force multipliers within the musculoskeletal world yet state legislators in many states are hearing PT’s fight for the right to stick needles into patients. TDN is hardly a transformative intervention and regardless it does not define #physicaltherapy.

Takk for at du leste (helt ned hit)!

Lennart Bentsen

PS:

«The human understanding when it has once adopted an opinion draws all things else to support and agr ee with it. And though there be a greater number and weight of instances to be found on the other side, yet these it either neglects or despises, or else – by some distinction sets asides and rejects, in order that by this great and pernicious determination the authority of its former conclusion may remain inviolate.»– Francis Bacon (1620) from Novum Organum, Book 1, Aphorism XLVI

PS2:

THE DECLINE AND FALL OF THE TRIGGER POINT EMPIRE

akuelefant