Er korona en #gamechanger for videokonsultasjoner i fysioterapien?

Implementeringen av ehelse, deriblant telehelse (video- og telefonkonsultasjoner) er intuitivt gitt de teknologiske mulighetene vi har i dag og hvordan det kan bidra til bærekraftige og likeverdige tjenester. Det skriver professor og spesialist i musculoskeletal physiotherapy (manuellterapi) Helen Slater og kolleger (2016) i en omfattende og praksis-orientert gjennomgang (her). Her så de på utnyttelse av ehelse i implementeringen av behandlingsmodeller innen muskel- og skjeletthelse. Med bakgrunn i muskel- og skjelettlidelsers enorme omfang og byrde for samfunnet, mener de at ehelse potensielt er en kritisk faktor som muliggjør å imøtekomme dette.

Alan Lee, professor i fysioterapi og ekspert på telehelse, skrev sammen med kolleger i JOSPT (2018) at telemedisinsk fysioterapi har potensiale til å endre mange viktige områder innen muskel- og skjelettpraksis (og andre områder innen fysioterapien, red.anm.) (her) Imidlertid bør den store hypen rundt telehelse vurderes nøye fordi utbredt implementering har blitt stagget av barrierer for betaling og i regulativer for fysioterapien.

Løsninger og forskningen for ehelse vokser (se «Forskningen øker» lengre ned), men implementeringen møter barrierer. Telehelse/e-helse er så absolutt ikke noe nytt, og velferdsteknologi har i stadig større grad blitt en del av mange fysioterapeuters hverdag. Imidlertid har ikke videokonsultasjoner blitt særlig implementert, spesielt ikke blant selvstendige næringsdrivende fysioterapeuter. Forrige digitale kvantesprang i vår næringsdrivende sfære kom gjennom samhandlingsarenaen Norsk Helsenett. Nå kommer kanskje et nytt kvantesprang mot velferdsarenaen, gjennom videokonsultasjoner. Historiske takster for videokonsultasjoner ble innført i en begrenset periode f.o.m. i går (23.mars 2020).

Digitale konsultasjoner er da heller ikke noe nytt og enkelte fysioterapeuter har kanskje tidligere forsøkt seg på det, men her har verken næringsdrivende fysioterepeuter eller insentiver vært særlig fremoverlente. Imidlertid har korona nå gitt oss en kraftig dytt.

Velferdsteknologi

Direktoratet for e-helse beskriver velferdsteknologi som en fellesbetegnelse på tekniske installasjoner og løsninger som kan bedre den enkeltes evne til å klare seg selv i egen bolig, og bidra til å sikre livskvalitet og verdighet for brukeren.

Målet med velferdsteknologi er å skape en tryggere og enklere hverdag både for brukere, pårørende og omsorgspersonell.

Med velferdsteknologiske framskritt, store utprøvingsprosjekter rundt om i landet og større grad av implementering i helse- og omsorgstjenestene, ville dette treffe fysioterapiklinikkene før eller siden. Det er vanskelig å se for seg en utvikling der fysioterapeuter på klinikkene ikke tilbyr teknologiske løsninger for å gi mottakerne konsultasjoner hjemme, i en eller annen grad. Dog hadde nok få sett for seg en så dramatisk situasjon som tiltakene mot spredningen av koronaviruset har skapt. Fysioterapeuter har blitt tvunget til å tenke nytt, om så bare for en kort stund. Er det grunn til å omfavne og videreføre videokonsultasjon som en del av praksis?

Kunnskapsbasert fysioterapi er som skapt for internett-leverte tjenester

Nå er det vel ingen som verken tror eller mener at det fysiske og nære i fagutøvelsen og samhandlingssituasjonen skal vekk. Berøring har stått sentralt i vår fagtradisjon og bruk av hender til undersøkelse og behandlingsstøtte vil fortsatt stå sentralt langt inni framtidens kunskapsbaserte fysioterapi. Fysioterapeuter vil i all hovedsak fortsette å møte mennesker fysisk, også på klinikkene, og det vil fortsatt være kjernenaktiviteten i praksis. Imidlertid synes det også selvsagt at vi implementerer velferdsteknologi i større grad. Å gi befolkningen vår kompetanse rett hjem via digitale løsninger gir ikke bare flere muligheter på samfunnsnivå og for vår arbeidshverdag – det vil i mange tilfeller kunne oppfylle selve idealet i kunnskapsbasert praksis, nemlig at det kan være pasientsentrert.

Kunnskapsbasert fysioterapi kan sies å være å foreta veloverveide beslutninger som bidrar til å styrke mottakernes egne ressurser.

Dette harmonerer fortreffelig med målet med velferdsteknologi. Forskjellige plattformer for samhandling med mottakerne gir flere muligheter til å styrke livskvalitet, trygghet og verdighet.

Tenk over hva som har rørt seg innen vårt fagfelt de siste årene…

..(Innpust): Vi er inne i en tidsepoke der begrep som terapeutisk allianse, empowerment, empati, pasientsentrert behandling, delt beslutningstaking og brukermedvirkning løftes opp. Av klinisk kompetanse lyser intervensjoner som hjelpende kommunikasjon, individuell tilpasning, veiledning, adressering av psykososiale faktorer, pasientundervisning og foreskriving av fysisk aktivitet. Videre vet vi at mye av det som ligger bak folks helse har med sosiale forhold å gjøre, samt folks helsekompetanse i tillegg til genetikk og litt tilfeldigheter/uflaks. Ny kunnskap har bl.a. vist oss hvor kompleks og sammensatt smerter er (smertevitenskap), gitt essensiel forståelse av førstepersonsperspektivet (fenomenologi) og innsikt i sykdommers forløp, årsak utbredelse og konsekvens i befolkningsperspektivet (epidemiologi). De fleste faktorer som påvirker utfall etter helseplager er for det meste utenfor vår kontroll og hvordan det går predikeres mest av mottakerens egenmestring og selvopplevd kontroll. Rehabilitering per diagnose utfordres av en mer prognostisk og kontekstuell tenkning. Våre undersøkelsesverktøy på kroppsnivå (jfr ICF) informerer oss ikke like skråsikkert som før, og mange av våre tradisjonelle (passive) behandlingsmodaliteter viser seg kortlevde, kontekstuelle og lite bærekraftige…. (innpust…) for å nevne noe.

Dette er over hodet ingen svartmaling av tradisjonell kompetanse og praksis, og ingen babyer trenger å følge badevannet. Det er rett og slett en observasjon av retningen til den moderne fysioterapien i moderne helsetjenester. Ingenting tyder heller på at det er en pendel som vil slå i retur og gå tilbake til start, og ingen kan påstå at framtidens helsestatistikker lettes (bare) ved behandlingsbenkene. Det burde ikke herske noen tvil om at vår kunnskapsbaserte praksis anno 2020, og framover, er ypperlig satt for integreringen av mulighetene som ehelse gir, deriblant og spesielt videokonsultasjoner.

Forskningen øker

Jeg tror det er essensielt nå, i denne bloggen, at vi henter oss inn igjen og at vi ser på videokonsultasjon som et alternativ i, og ikke for, praksis. Det er en mulighet og et tillegg til vår «verktøykasse». Videokonsultasjon er ikke for alle mottakere. Det er mange individuelle hensyn, prioriteringer og faglige vurderinger som skal tas. For noen gir det nok naturlige og kjærkomne muligheter, for andre vil det ha sine begrensninger og for andre igjen er det nødvendig med fysisk møte.

Vi kan likevel være trygge på vår kompetanse og at mye av den kan gis fra avstand, enten det er enkelte akutte problemer, noen utredninger av langvarige plager, oppfølging av pasienter i behandling, rehabilitering/treningsveiledning eller samtaleterapier. Forskningen innen velferdsteknologi øker fra år til år, også i fysioterapien. Det foreligger nå en god del forskning som gir lovende støtte til internett-leverte tjenester og videokonsultasjoner som adekvate, hensiktsmessige og likeverdige tjenester, for en rekke typer pasienter og intervensjoner.

For eksempel denne meta-analysen på effekten av telerehabilitering i behandlingen av muskel- og skjelettlidelser (artrose, ryggplager, etter kirurgi på kne, hofte, skulder og rygg). Her fant man at telerehabilitering var effektivt og sammenlignbart med konvensjonell behandling.

Flere eksempler:

• Klinisk beslutningstaking og diagnostisering av pasienter med langvarige rygg, kne og skuldersmerter (her)
• Trening og smertemestring for kroniske knesmerter (her)
• Rehabilitering etter kneprotese (meta-analyse her)
• Veiledet selvhjelp for artrose og ryggsmerter (meta-analyse her)
• Veiledet selvhjelp for pasienter med KOLS (oversikt over reviews her)
• Undervisningsintervensjoner til folk med kroniske sykdommer som diabetes, KOLS, IBS og hjertesvikt (systematisk review her, og metareview her)
• Hjerterehabilitering (meta-analyse her)
• Individuelt tilpasset adferdsprogram for folk med akutte whiplash-plager (her)
• Psykiatriske lidelser (systematisk review her)

Klart at fysioterapeuter også kan lytte, veilede, betrygge, støtte, være empatiske og undervise via video, og kanskje til og med diagnostisere (?).
Ikke for alle, men for noen (mange).

Hvorfor har vi ikke hoppet på før?

Vi har alle en bias for status quo. Vi er ikke særlig flinke på omgripende omstilling og endring, iallefall ikke rask. Helsesektoren har av noen blitt beskrevet som notorisk trege tilpassere. I fysioterapien og andre helseprofesjoner har vi eksempelvis opplevd en seig og langsom endring mot en biopsykososial forståelsesmodell.

Det er også noe med at det å endre sitt praksismønster krever å lære noe nytt, og når dette nye skal tas i bruk erstatter det noe annet. Noe trygt og forutsigbart forlates og man føler seg utrygg og mindre kompetent en periode inntil man mestrer. Det er en barriere å bryte for mange. Særlig når ingen andre gjør det og når det ikke er kultur for å gjøre det. Pasientenes/befolkningens forventninger og forutsigbarhet skal også endres. Imidlertid er det er nok andre og overordnede barrierer som veier tyngst.

Craig Standing et al. (2016) påpeker paradokset med at det til tross for spådommene om veksten av telemedisin fortsatt ikke er sett på som mainstream aktivitet i helsesektoren. Det har vokst i viktighet og bruk, men den dominerende og gjeldende foretningsmodellen er ansikt-til-ansikt behandling. De fremhever også at de mange barrierene som er trukket fram i litteraturen de siste 20 årene ikke har endret seg i samme periode.

Eksempler på slike barrierer vises i tabellen under. Den viser frekvensen av barrierer funnet på tvers av internasjonale studier.

Jeg synes også det er verdt å trekke inn det Standing et al. skriver om at det fortsatt er et stort gap mellom nåværende bruk av telehelse og implementeringen av visjonen for helse og helsefremming fra det WHO- ledete Ottawa Charteret. Charteret initierte en perspektivendring for helse som er i tråd med salutogenisk tilnærming som fokuserer på faktorer som støtter opp under menneskers helse og velvære, fremfor faktorer som forårsaker sykdom.

Hvilke barrierer som nå ligger i vårt samfunn og helsetjeneste får blir en kommende diskusjon, men noen av barrierene synes å være løftet på grunn av koronasituasjonen. Om the blir en #gamechanger er uansett ikke bare opp til profesjonen, det må også finne støtte og vilje på beslutningsnivå.

Er videokonsultasjon for pasientens beste?

Selv om flere studier på telemedisin fortsatt viser blandet effekt målt mot vanlig behandling begynner det å bli forholdsvis robust støtte fra forskningen: Telemedisin er i mange tilfeller sammenlignbart. Det synes også som at pasientene alt i alt er tilfredse med video- og telefonkonsultasjoner og at deres forventninger blir møtt (her).

Hinman et al. (2017) gjorde en kvalitativ studie på deltakere i en studie med skype undervisning for kneartrose. De endte opp med å kalle artikkelen for

«Sounds a Bit Crazy, But It Was Almost More Personal».

Deltakerne ga blant annet uttrykk for at videokonsultasjon + e-læring var enkelt å bruke; det var tidseffektivt, fleksibelt og ga økt tilgang; de følte seg empowered til selvhjelp, der terapeuten fokuserte på effektiv håndtering i hjemmemiljøet: positiv relasjon til terapeut fordi man hadde full oppmerksomhet; fornøydhet med behandlingen og de fikk styrket selvtilliten og egenmestringen.

Samfunnsøkonomisk?

Direktoratet for ehelse har som samfunnsoppdrag å styrke digitaliseringen i helse- og omsorgsektoren for å understøtte effektive og sammenhengende helse- og omsorgstjenester. Hva er så egentlig gevinstene for individ og samfunn hvis vi ser på implementering av telehelse (video/telefon)? Store systematiske gjennomgangsstudier (f.eks. her) finner blandede resultater, men peker på potensielle sosioøkonomiske fordeler. Samtidig finner de også utfordringer med overføringsverdien fra enkeltstudier. Men av områder med potensielle fordeler har man funnet: bedre tilgang til tjenester, redusert kostnad, bedre/mindre bruk av helsetjenester, utdanning, brukerstøtte, sosial isolasjon, aksept og tilfredshet, helseutfall, kvalitet i helsetjenesten og livskvalitet.

Ikke for alle, men for noen.

En gamechanger for de næringsdrivende?

Selv om det er lovende forskningstøtte for video- og telefonkonsultasjoner i fysioterapien er det et område som fortsatt trenger mer evidens for hva tjenestene som skal leveres skal være. Likevel kan det ikke være tvil om at også velferdsteknologi, som f.eks. videokonsultasjon, har en plass hos (næringsdrivende) fysioterapeuter, som et moderne og pasientsentrert tillegg i «verktøykassa». Den brede og mangfoldige kompetansen vår er skapt for pasientoppfølging. Som skapt også fra avstand? Barrierene våre er løftet av et virus fra Kina, om enn for en stakket stund. Fysioterapeuter over hele landet tilegner seg nå løsninger, kompetanse og erfaring. Tiden vil vise om myndighetene viderefører insentivene for en mer tilgjengelig fysioterapitjeneste via videokonsultasjoner. Uansett føles dette som en #gamechanger i fysioterapien.