Misvisende begrep: OVERPRONASJON

Jeg vil tro det ikke er mange som har kjøpt seg trenings- og/eller tursko de siste 10-årene som ikke har vært bevisst på om de har «overpronasjon» i foten eller ikke. Jeg vil også tro at mange som oppsøker helsehjelp pga plager med føttene har fått høre at de har «overpronasjon» eller ikke. Hvis dere søker på «overpronasjon» er det ganske tydelig at begrepet selger både produkter, undersøkelser og behandling.

Problemet er at begrepet «overpronasjon» egentlig ikke bringer noe nyttig til vår forståelse av fotens mekanikk og til vår kliniske praksis. Det er også et begrep som kan skape unødvendige og negative oppfattninger om egen kropp. Og for klinikere og skoselgere uten inngående forståelse for fotens mekanikk og årssakssammenhenger skaper begrepet et forenklet og misvisende syn. Her skal jeg stikke hånda i været og anerkjenner at jeg selv er en av de som ikke har fullstendig forståelse, for foten er langt mer kompleks enn hva 99% av all kommersiell info på nettet skal ha det til. Det er også greit å stikke hånda i været når selv ekspertene innrømmer at fotens biomekanikk og sammenheng med plager ikke er fult ut forstått.

Gammel vane når vi vet bedre?

«Overpronasjon» synes som et begrep brukt av gammel vane uten særlig bevis som et medisinsk konsept. Flere har hevdet at vi bør slutte å bruke begrepet «overpronasjon» fordi:

• teorien bak det, om den nøytrale fot, er misvisende. «Overpronasjon» er verken et valid eller reliabelt begrep.
• det er vanskelig å definere, bl.a. pga store individuelle anatomiske variasjoner og fotstillinger.
• det ikke er en diagnose, og har heller ikke særlig vitenskapelig støtte som årsak til skade. Sammenhengen mellom grad av pronasjon og skader i foten er fortsatt ikke fullt ut forstått.
• det ikke er dikterende for hva som er den mest hensiktsmessige tiltaksplan. Tiltak for å støtte opp foten mot pronasjon har lite støtte i forskningen.

Hva er pronasjon?

Pronasjon er en normal og nødvendig bevegelse i foten. I en del norske læreresurser beskrives pronasjon og supinasjon som en rotasjon av forfoten (i Chopards ledd) om «sin egen»akse for å få fotsålen pressa ned mot underlaget i vektbærende stilling. I majoriteten av internasjonal litteratur brukes pronasjon om 3-plansbevegelsen i subtalarleddet (begrepet eversjon brukes også om denne bevegelsen). Begrepsbruken varierer og det er også flere steder vanlig å inkludere leddforbindelsen mellom talus og naviculare til subtalarleddet.

Hva er «overpronasjon»?

Vanlige beskrivelser er at foten faller for mye innover og har for lav eller flat indre fotbue. Man sier at foten har pronert «for mye» eller pronert «mer enn normalt». Når det blir framsatt slik betyr det implisitt at det nærmest bør anses som noe unormalt eller patologisk og at det behøver å «korrigeres». Mange bruker det også fortsatt som en diagnose og det hevdes f.eks. at så mange som 40%-70% av alle mennesker eller løpere har «overpronasjon». Det får ofte skylden for diverse plager i fot, kne, hofte og rygg. Særlig av noen som selger skotøy. Men når så mange som 70% har lignende fotstilling, kan det vel heller regnes som det normale?

Paradigmet for den «normale foten»

Dr. Root og kolleger introduserte paradigmet om den «normale» foten tidlig på 70-tallet, et paradigmet som har gjennomsyret vår forståelse av foten fram til i dag. Det har nok også solgt majoriteten av joggesko i samme epoke. Føtter som ikke passet med de enkelte kriterier i Dr. Roots teori ble ansett som unormale, de ga mindre effektiv gang- og løpsmønster og de kunne utsette en for skader. Kriteriene for normalt var:

• Hælens loddlinje skal være på linje med nedre del av leggen
• Hælens loddlinje skal være vinkelrett på bakken
• Planet gjenom metatarsalknoklenes hoder skal være vinkelrett på hælens loddlinje

Paradigmet om den «normale» foten til Dr. Root inneholder teorien om subtalarleddets nøytrale posisjon. I denne viewpoint’en framsetter Harradine et al. kritiske argumenter for teoriens validitet og reliabilitet og mener det er nødvendig å anerkjenne teorien som «klinisk fiksjon».

Problemet med den «normale» foten er at de anatomiske strukturene varierer i stor grad mellom mennesker (se nedenfor). Leddene i foten varierer i utforming, leddenes posisjon i rommet varierer og bevegelsesaksene til leddene varierer da også fra person til person. Dette vil nødvendigvis direkte påvirke hvor stor pronasjonen (og supinasjonen) vil være for den enkelte.

Man har sett i flere studier at den vanlige befolkningens subtalarledd ikke er i denne teoriens «nøytrale» posisjon. En kadaverstudie fra Kina fant dessuten at den mest omtrentlige nøytrale (og normale) stilling av subtalarleddet i befolkningen er når foten hadde 10 abduksjon, 20 grader dorsalfleksjon og 10 grader av eversjon.

Pronert er det normale

Paradigmet for «normalt» har altså vist seg å være misledende. Flere studier har vist at nesten ingen individer møter kriteriene for hva man har oppfattet som «normal» eller «nøytral» (se f.eks. her). Forskning viser også at den gjennomsnitlige (den egentlige normalen) fotposisjonen er i mild til moderat pronert stilling (her og her). Det er med andre ord svært få som havner innenfor den tradisjonelle oppfatningen av hva som er «normal» fotstilling. Dermed har de fleste av oss, i følge den gamle teorien, føtter som er pronerte. Et ypperlig fenomen for å selge sko.

Pronasjon er vanskelig å måle

Det er mange forskjellige måter å måle fotpronasjon på. Man er imidlertid ikke enige i hvilken metode som er den beste. Kliniske målinger er utfordrende på grunn av de kompliserte interaksjonene mellom fotens ledd. Reliabiliteten av slike målinger er dessuten funnet å være lav til moderat. Man er heller ikke helt enig i hvor relevant statisk posisjon er for dynamisk funksjon, og stadig mer forskning viser at det er lite sammenheng mellom de to aspektene.
En annen og stor del av denne diskusjonen er hva som driver koblingen mellom pronasjon av foten og innadrotasjon av tibia. Man har tradisjonelt antatt at fotens bevegelser påvirker resten av underekstremitetene, men også her er det motstridende funn i forskningen. Kan det like gjerne være motsatt? Denne bloggen går ikke inn i det, men les gjerne denne grundige gjennomgangen om pronasjon fra Dr. Kevin Maggs.

Sammenhengen mellom pronasjon og skade er liten, og uklar.

Folk kan selvsagt oppleve fotplager som er assosiert med fotens bevegelser eller pronasjonsgrad, men sammenhengen mellom pronasjon og skader er ikke tilstrekkelig forstått. Forskningen er heller ikke konsistent eller forutsigbar på dette. Flere studier finner ingen sammenheng mellom fottype og skader (f.eks. her). Enkelte studier har faktisk vist at pronert fot kan være beskyttende mot skade (f.eks. her). Studier har også vist at mennesker med moderat pronasjon som begynner å løpe ikke har høyere sjanse for skader når de løper med en nøytral sko (her).

Vet vi hvordan foten egentlig beveger seg under gange?

Det spør Nester (2009) i sin artikkel der han gjorde en gjennomgang av dynamiske kadaverstudier og fant at variasjonen i hvordan foten beveger seg er stor og normal i befolkningen. Dette gjelder både for hvordan enkelte ledd beveger seg og hvordan de beveger seg i forhold til hverandre. Her er noen eksempler (hvert bånd i figurene representerer et enkelt individ):

Ankelleddet beveger seg ikke bare i sagitalplanet

Nøkkelfunn fra studiene viser at det er betydelig bevegelsesfrihet i ankelleddet. Ankelleddet beveger seg ikke bare i sagitalplanet (plantar-/dorsalfleksjon), det beveger seg også i frontalplanet og horisontalplanet (transversalplanet). Figuren viser hvordan talus (vristbenet) beveger seg relativt i forhold til tibia (skinnbenet) under standfasen.

Ankelleddet «dreier» også foten

Man har også sett at ankelleddet i noen føtter har mer bevegelse i frontal- og horisontalplanet enn subtalarleddet, noe som går i mot tradisjonell oppfatning om at subtalarleddet nærmest alene står for disse bevegelsene. Subtalarleddet er tydelig ikke det eneste leddet som «dreier» foten slik det ofte er beskrevet, men deler denne funksjonen med ankelleddet. Bevegelsene i disse to leddene er tilpasset de forskjellige roller for forskjellige individer.

Variasjon i cuboideums bevegelser

I tillegg har man også sett variasjon i bevegelsesfrihet i calcaneocuboid-leddet, noe som bekrefter dets viktige rolle i den totale fotfunksjonen.

I god biomekanisk ånd har vi tradisjonelt brukt en modell for fottyper der basis har vært å få alle føtter til å møte kriteriet om et mekanisk «ideal» eller «normal» fot. Dette viser at det er stor variasjon mellom mennesker, og at det er variasjon som er normalen. Nester mener det er på høy tid at vi omfavner variasjonen mellom føtter og se det som en mulighet til å utvikle pasient-spesifikke kliniske modeller for fotfunksjon.

Anatomiske variasjoner i subtalarleddet

Bruckner (1987) og andre har vist at det er betydelige variasjoner i strukturene i subtalarleddet, som er sentral i pronasjonsbevegelsen (og da tar ikke denne bloggen for seg alle andre fotknoklers anatomiske variasjoner, som sannsynligvis har lik grad av naturlig variasjon). Som bildet viser er det ikke alle som har de tre anatomiske leddflatene som gjengis i tekstbøker/anatomiske atlas. Variasjonen mellom 2 eller 3 leddflater, og hvordan de igjen er utformet, er stor. Flere studier viser at subtalarledd med to leddflater har større totalt areal på leddflatene. Dette påvirker mekanikken ved at de med to leddflater har en lavere bevegelsesakse og større bevegelighet, kontra de med tre leddflater. Den skrå og flerplanede bevegelsesaksen til subtalerleddet vil altså variere i flere plan og plassering i rommet mellom individer. Denne aksen skal altså i følge den gamle teorien om «nøytral» være lik for alle.

Hva skal vi da kalle det?

En fot kan pronere og supinere, innenfor et individuelt spekter. Foten kan ikke pronere mer enn den kan, dermed er den maks pronert når den har pronert så mye den kan. Den kan ikke pronere over maks. Begrepet «overpronert» gir dermed egentlig ikke mye mening, det er forholdsvis misvisende og et begrep som hentyder at noe er unormalt og patologisk. Det er mange ledd som bidrar til det vi observerer ved foten, og disse leddene varierer dessuten i utforming fra person til person og knoklene og leddflatene varierer. Hvordan de enkelte ledd beveger seg varierer også. Foten er en kompleks struktur med kompleks funksjon der vi rett og slett ikke vet hva «idealet» skal være. Dermed bør vi være varsom med bruk av begrep som er misvisende og fundert på utdaterte og dogmatiske teorier. Denne bloggen har lagt fram noen argumenter for det.

En analogi til slutt
Fotspesialist Ian Griffiths er blant mange som har stilt kritiske spørsmål til bruken av begrepet i mange år og mener vi bør slutte å bruke det. Hans anaologi for å forklare pronasjon er en heis som går opp og ned (bildet). Den kan nå alle etasjer fra topp til bunn, men går ikke alltid hele veien. Uansett hvor mange etasjer det er over eller under bakken (referansepunkt for nøytral) kan den fortsatt gå like mye opp som ned (total pronasjon/supinasjon). Nøytral posisjon er individuelt, som på bildet er representert ved to forskjellige heisers bakkenivå. For den ene personen er det én etasje under nøytral (supinasjon) og 4 etasjer over nøytral (pronasjon). For den andre er det 3 etasjer supinasjon og 2 etasjer pronasjon. Graden av pronasjon vs supinasjon er forskjellig fra person til person, men en heis kan alltid gå like mye opp som ned. Det er ved referansepunktet vi gjør feilen ved å tenke at alle føtter skal være like og «normale» og derfor ha samme etasje som nøytral posisjon.

---

Bloggen er i stor grad inspirert av nevnte Ian Griffiths, spesielt denne artikkelen der han spør (retorisk) om overpronasjon er et presist eller utdatert begrep.

Er du mer interessert kan du sjekke ut hans blogg: http://www.sportspodiatryinfo.co.uk/ og hvis du ønsker en mer inngående redegjørelse anbefales denne podcasten fra The Physio Matters Podcast på det sterkeste. Her snakker han om myten med «over-pronasjon»: https://podbay.fm/podcast/785762010/e/1433712266.

---

Bildet er et utsnitt av bildet av en statue av Gollum (Ringenes Herre). Ref: https://www.amazon.co.uk/Lord-Rings-Gollum-Life-Size-Statue-approximately/dp/B00MNEBL86