(Re-post av et innlegg jeg hadde i Barnestafetten juni 2017. Tittelen var bestilt og artikkelen trekker fram noen (av mange) sentrale aspekt, bevisst litt rotete satt sammen. Derav bildet. Bittelitt redigert fra original tekst)

Du bør være i stand til å reflektere over potensielle negative konsekvenser av alt du gjør som terapeut. Hvis ikke, enn så velment dine handlinger er: hvordan kan du vite at dine tiltak, dine råd og dine forklaringer gjør nytte, i stedet for skade? Du må være i stand til å vurdere potensielle fallgruver for din kommunikasjon med barnet, med foreldrene, i konteksten, og analysere hvordan dine ord og tiltak potensielt kan slå galt ut. Du bør også evne å se etter andre årsaker til en eventuell framgang hos pasienten, enn fra selve tiltakene du har gjort. Evner du ikke å reflektere over disse aspektene står du i fare for å være i en terapeutisk illusjon.

Formidlingsansvar

Som fysioterapeuter har vi et formidlingsansvar (gjennom bl.a. autorisasjon, helsepersonelloven, forbund) og som profesjon yter vi felles tjenester for befolkningen, med ansvar gitt av myndighetene.

Selv om jeg tror (og mener) at den store majoriteten av fysioterapeuter praktiserer og reflekterer etter oppdaterte kunnskapsbasert prinsipper, kan vi ikke lukke øynene for ignorante og arrogante subkulturer som forfekter sine egne sannheter, tilbyr og legitimerer pseudovitenskapelige behandlingsmetoder, promoterer uhjelpsomme budskap med lav helseverdi, hopper ukritisk på nye trender og vanskjøtter formidlingsansvaret i møte med pasienter, foreldre, i media eller på internett:

  • Som i generaliserte ekspertuttalelser uten faglig nyansering (f.eks. om skolesekker, «mobilnakke», sitting og «riktig» trening) og dermed nører opp under uheldige oppfatninger og vrangforestillinger (f.eks. «riktig» kroppsholdning, smerte = skade).
  • Som i å promotere et behov for å plassere kontrollen over eget liv på eksterne faktorer (magiske hender, såler, nåler, teip, spesiell «ekspertise» etc) og dermed svekker pasientens egen kontroll gjennom uheldige oppfatninger om egen kropp (f.eks. overpronasjon, benlengdeforskjell, skjevt bekken/rygg, anatomiske følgefeil).
  • Som i manglende evner til å se at slike ting ofte gjør mer skade enn nytte, fordi det gjøres med gode intensjoner fra en moralsk godhet.

Tradisjonelt har vi vært litt for «flinke» til å fortelle pasientene hva de IKKE skal gjøre, og hva de SKAL gjøre, og hoppet bukk over pasientens kontekst. Det bidrar til å skape en unødvendig etterspørsel etter en overdreven «ekspertise», og det vedlikeholder og skaper nye uheldige forventninger og oppfatninger i befolkningen.

Smøres fysioterapien ut for bredt?

Å få fysioterapi i dag kan for noen mennesker bety kinesiotaping av barn, øreakupunktur og homeopatiske medisiner, og det kan bety obskøne og uvitenskapelige diagnosemetoder og dertil forklaringsmodeller. Fordi det skjer, daglig. Det synes som at enkelte innen fysioterapien forsøker å gjøre seg unnværlige for pasienter i en helsetjeneste som i stadig økende grad synes å være markedsorientert og serviceorientert. De baserer tilsynelatende ikke sine servicevirksomheter på faglighet, saklighet eller moralsk ansvar, men for å tilfredsstille kundens rett til valgfrihet og å opprettholde et eget spesielt eller nytt tilbud (behandlingsfilosofi, behandlingsteknikker behandlingsutstyr). Man burde ikke kunne velge fra en meny av subsidierte behandlingsalternativer utifra egen tro eller ekstrapolerte salgstriks.

Nødvendig og kunnskapsbasert utvikling fra fysioterapiens tradisjon (som innen all medisin) som profesjonen som helhet fronter, treneres av personlige barrierer og kognitive fallgruver.

Den terapeutisk illusjon

I realiteten er utfallet av alle våre intervensjoner minst delvis utenfor vår kontroll, men vi har en sterk tendens til å se selektivt etter bevis på effekt. Tilfeldigheter kan oppmuntre til å omfavne vage eller fraværende årsakssammenhenger. Vi søker etter bevis som støtter det vi allerede tror eller håper på (1). Det kalles confirmation bias og bidrar også sannsynligvis til at man unngår å reflektere over mulige negative konsekvenser av intervensjonene. Videre kan det å være autorisert helsepersonell komme med potensielle laster (2):

  1. Selvbedrag: Rollen som autorisert helsepersonell gir høy status fordi mennesker med plager hengir seg til formelt kvalifisert personell. Rollen som fysioterapeut er assosiert med «godhet» og inni dette ligger det en fare for at man begynner å tro at man selv er grunnleggende og moralsk god! Gode intensjoner er ikke tilstrekkelig for å være kunnskapsbasert.
  2. Overdreven selvtillit: Som helsepersonell kan vi erverve en tendens til å anta at ens egen kunnskap er verdt mer enn pasientens, og dermed ikke gjenkjenne iboende uforutsigbare faktorer i omgivelsene. Vi antar feilaktig at alt kan bli analysert med referanse til vår egen smale kunnskapsbase. Det gir oss en overdreven selvtillit der vi tror vi vet mer enn vi gjør om en sykdoms, eller plages, naturlige historie (illusjon om forståelse). Vi tenker da at vi har et legitimt sammenhengende forklarende narrativ, men tillater ikke det vi ikke vet noe om inn i dette narrative. Man antar at ens egen mentale modell for kausalitet og forebygging er korrekt (illusjon om validitet). Videre tenker vi at fordi vi gjør noe, handler vi, og fordi vi gjør noe tror vi at det betyr at resultatet er mer mottakelig enn hvis vi ikke gjør noe (illusjonen om kontroll). En tendens til å overvurdere sine evner til å kontrollere hendelser og resultat man beviselig ikke kan påvirke. Konsekvensen kan være at man undersøker pasienter på en måte som egentlig ikke finner noe som kan forebygges/behandles, og det kan frambringe helseangst og unødvendig behandling.
  3. Overambisiøs: Med sin spesielle plass i samfunnet som autorisert helsepersonell vil noen møte valget mellom å være medfølende, ydmyk og en lagspiller på den ene siden og det å komme seg opp og fram på den andre siden – noen ganger så langt at man blir fristet til å utnytte pasienters sykdom for sin egen framgang.

Foreldre påvirker fremtidig helse

Foreldre er ikke bare viktige agenter for barns nåværende og fremtidige helse – bekymrede, egenrådige foreldre kan være en direkte og betydelig barriere for dette. Barn av foreldre som har betydelig smerteadferd eller er overbeskyttende (katastrofetanker) kan i større grad utvikle uførhet eller smerter senere i livet (3).

Foreldres adferd og tro kan ha varig effekt på barna, og man ser tydelige sammenhenger med at ting som utvikles i barne- og ungdomsårene kan dras med til voksenlivet, eller få konsekvenser senere i livet. Eksempler på det er lavt aktivitetsnivå, overvekt, psykiske lidelser og muskel- og skjelettplager. Det er også vist tydelige sammenhenger mellom muskel- og skjelettplager hos barn og unge og psykososiale forhold (som f.eks. familieforhold) (4). Foreldre er ofte de primære tolkerne av barns helse og smerteopplevelse. Ergo kan ikke et barns smerte bli forstått utenfor konteksten til forelderen (forståelse, tro, kultur) (4). Foreldre med lav helseforståelse kan gjøre barna utrygge og senke deres tro på egen mestring, og som fysioterapeuter kan vår konstante letingen etter avvik bygge stigmatisering og diskriminering i vår daglige praksis (5).

Helseforståelse (health literacy)

Health literacy er evnen til å finne, lese og forstå helseinformasjon og til å bruke det til å ta hensiktsmessige avgjørelser for egen helse, samt for å følge opp behandlingsråd. Det avhenger delvis av konteksten (feks helsepersonell, media, internett eller treningssenter) og delvis av ferdighetene (feks forståelse, erfaringer, kunnskap, tro) som folk bringer til den situasjonen. Helseforståelse er essensielt for god individuell og samfunnsmessig helse. Lav helseforståelse reduserer suksessen av en behandling og øker risikoen for medisinske feil, og man antar at rundt 50% av Europas befolkning har lav helseforståelse. Grunnlaget for god helseforståelse legges i ung alder (6). Derfor må informasjonen du gir være nøktern, saklig og individuelt tilpasset. Hvordan du komprimerer årevis med utdanning og klinisk erfaring inn i ti minutters forklaring, forstås med all sannsynlighet ikke slik du forventer.

Mestringstro (self-efficacy)

Mestringstro er personlig tillit til ens egen evne til å oppnå ønskede mål, og tanker som bestemmer om endring av helseadferd vil skje og om grad av innsats. Forventningen om å mestre påvirkes av tidligere erfaring og rollemodeller. Bekymrede foreldre og uhjelpsom informasjon fra helsepersonell kan senke mestringstroen. Selv barnets egne positive erfaringer kan smuldre av fraråding og avskrekkende beskjeder, som har sterkere effekt enn oppmuntring. Barnets følelser påvirker også mestringstroen. Nervøsitet og usikkerhet, f.eks., kan tolkes av barn med lav mestringstro som manglende evner, og dermed redusere mestringstroen ytterligere, mens det hos barn med høy mestringstro heller tolkes som normale tegn og ikke relatert til egne evner. Dermed bør man strebe etter å forsterke barnets positive tolkning av sine egne prestasjoner og normalisere betydningen av følelsene for dem. Gi dem følelse av kontroll. Folk med høy mestringstro tror generelt at de har kontroll over sine egne liv (locus of control), at deres egne handlinger og avgjørelser former livene deres, mens folk med lav mestringstro ser på livene sine som noe utenfor egen kontroll. Lav grad av mestringstro kan føre til at folk tror en oppgave er vanskeligere enn den egentlig er. Dette kan resultere i dårlig planlegging og økt stress.

Hvordan vi kommuniserer er essensielt

Gode råd og pasientundervisning er vårt viktigste tiltak. Det er lett å danne seg en hypotese og et utgangspunkt for råd og undervisning hvis man kun gjør det innenfor sin egen kunnskapsbase. Men hvordan skal man kunne gi gode råd, informasjon og behandlinger som gir mening for pasienten uten å ha tappet inn i og forstått pasientens kunnskapsbase (erfaringer, tro, forståelse, mestring, sosial kontekst, forventninger, ønsker etc). Evidensbasert fysioterapi skal bidra til å styrke mottakernes egne ressurser (7). For å oppnå det må man vite noe om hvilke ressurser hos mottaker som er hensiktsmessig å styrke, og hvordan. Avgjørende er det da å skape en god allianse med f.eks. barnet og foreldrene, og en felles forståelse der det trekkes veksler på begge parters kunnskapsbase for hensiktsmessige avgjørelser. Hvis ikke, hvordan skal du kunne vite om dine ord er hjelpsomme, eller gjør mer skade enn nytte? Eller skaper unødvendig bekymring og hemmer egenmestring?

Hva du som helsepersonell sier kan ha en betydelig og varig innflytelse på holdninger og tro hos folk (8). Opprinnelsen til ord, termer og metaforer som kan gjøre skade reflekterer sannsynligvis helsepersonells vanlige kliniske sjargong uten oppmerksomhet for sin innvirkning på pasienter (9).

Forstå mennesker bedre. Forstå dine handlinger bedre. «Connect the dots”.

  1. Casarett, D. (2016). The Science of Choosing Wisely — Overcoming the Therapeutic Illusion. N Engl J Med 2016; 374:1203-1205
  2. Greenhalg, T. (2016). Virtues and Vices in Evidence Based Clinical Practice. CEBM blog: http://www.cebm.net/5395-2/
  3. Guite et al. (2011). Relationships among pain, protective parental responses, and disability for adolescents with chronic musculoskeletal pain: the mediating role of pain catastrophizing. Clin J Pain. Nov-Dec;27(9):775-81.
  4. Palermo et al. (2014). Family and Parent Influences on Pediatric Chronic Pain: A Developmental Perspective. Am Psychol. Feb-Mar; 69(2): 142–152.
  5. Nicholls, DA et al. (2016). Connectivity: An emerging concept for physiotherapy practice. Physiother Theory Pract. Epub 2016 Apr 6.
  6. McDaid, D. (2016). Investing in health literacy. What do we know about the co-benefits to the education sector of actions targeted at children and young people? Policy brief from WHO & European Observatory on Health Systems and Policies
  7. Norsk fysioterapeutforbund (2015). Hva er fysioterapi? – utdypet. http://fysio.no/Hva-er-fysioterapi/Hva-er-fysioterapi-utdypet
  8. Darlow, B. et al. (2013). The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain. Ann Fam Med November/December vol. 11 no. 6 527-534
  9. Bedell, S.E. et al. (2004) Words That Harm, Words That Heal. Arch Intern Med. 164(13):1365-1368.