I den ferske artikkelen Epistemic injustice in plain sight: Evidence from medical data argumenterer Mara Floris for at epistemisk urettferdighet i helsetjenesten allerede kan påvises gjennom eksisterende medisinske data. Vi behøver altså ikke vente på egne, standardiserte måleinstrumenter før vi kan hevde at fenomenet finnes.

Artikkelen bruker særlig kvinners diagnostiske forløp som eksempel. Gjentatte funn av forsinket diagnostikk, feiltolkning av symptomer, bagatellisering av smerte og ulik behandling av sammenlignbare symptomer kan, når de ses i sammenheng, tyde på systematiske skjevheter i hvem som blir trodd, og hvilken kunnskap som blir tillagt vekt.

Hva mer egnet enn et nytt og voksende smerte-dogme å se inn i dette? Det er en tydelig og potensielt alvorlig sammenheng mellom analysen til Mara Floris og måten Pain Reprocessing Therapy (PRT) blir forklart, markedsført og innført på. Sammenhengen ligger særlig i risikoen for at pasientens kroppslige erfaring blir omfortolket gjennom en på forhånd valgt teori, slik at pasienten nok en gang mister status som troverdig kunnskapskilde.

PRT har et foreløpig og smalt empirisk grunnlag, mens deler av teoriformidlingen og markedsføringen går langt utover det forskningen kan bære. PRT inneholder elementer fra etablerte psykologiske tilnærminger, men disse pakkes inn i sterkere og mer ensidige påstander om årsak, mekanisme og helbredelse.

Hva betyr «epistemisk urettferdighet»?

Epistemisk urettferdighet betyr at noen blir dårligere stilt som kunnskapsbærere, for eksempel fordi deres beskrivelser blir tillagt mindre troverdighet, eller fordi samfunnet mangler begreper og kunnskap som gjør det mulig å forstå erfaringene deres.

Floris skiller mellom tre mekanismer:

1. Epistemisk uvitenhet

Dette er systematiske hull eller skjevheter i den medisinske kunnskapsproduksjonen. Historisk har mannskroppen ofte fungert som den implisitte normalen i forskning, sykdomsbeskrivelser og diagnostiske modeller. Kvinner kan dermed få symptomer betegnet som «atypiske», ikke nødvendigvis fordi symptomene er sjeldne, men fordi kunnskapsgrunnlaget i stor grad er bygget rundt menn.

Endometriose brukes som et sentralt eksempel. Tilstanden rammer anslagsvis 10–15 prosent av kvinner i reproduktiv alder, men diagnostiseringen kan likevel ta mellom fem og elleve år. Floris mener at sykdommens kompleksitet ikke alene kan forklare hvor omfattende og vedvarende forsinkelsen er.

2. Testimonial urettferdighet

Dette oppstår når en persons utsagn blir tillagt mindre troverdighet på grunn av fordommer eller stereotypier knyttet til vedkommendes sosiale identitet. I kliniske møter kan dette innebære at kvinners beskrivelser av smerte og andre symptomer lettere blir:

  • forklart som stress, angst eller hormonelle svingninger
  • betraktet som overdrevne eller lite presise
  • normalisert eller bagatellisert
  • gitt mindre betydning enn undersøkelser og teknologiske funn
  • avvist uten tilstrekkelig videre utredning

Floris understreker at problemet vanligvis ikke arter seg som at legen direkte sier at pasienten ikke blir trodd. Oftere skjer det gjennom en omfortolkning: Det pasienten presenterer som klinisk informasjon, blir forstått som følelsesuttrykk, engstelse eller subjektiv klaging.

3. Hermeneutisk urettferdighet

Dette handler om at personer mangler tilgjengelige begreper eller felles forståelsesrammer som gjør det mulig å tolke egne erfaringer. Floris knytter dette til såkalt pasientforsinkelse, altså tiden fra symptomene oppstår til pasienten oppsøker helsehjelp. Hun argumenterer for at slik forsinkelse ikke alltid bør forstås som passivitet eller dårlig helsekompetanse hos enkeltpersonen. Den kan skyldes at pasienten ikke har hatt tilgang til kunnskap som gjør det mulig å forstå symptomene som unormale eller sykdomsrelaterte.

Eksempler er: jenter og kvinner som lærer at sterke menstruasjonssmerter er normale, manglende offentlig kunnskap om endometriose, forestillinger om hjerteinfarkt som hovedsakelig bygger på symptombilder hos menn ogmanglende kjennskap til at hjerteinfarkt hos kvinner blant annet kan vise seg gjennom tungpust, kvalme, utmattelse eller ryggsmerter.

Poenget er ikke at pasienter skal stille sin egen diagnose. Det avgjørende er at de må ha nok kunnskap til å forstå at noe ikke er normalt, og at det derfor bør undersøkes.

Diagnostisk forsinkelse som indikator

Et hovedpoeng hos Floris er at diagnostisk forsinkelse kan brukes som en empirisk indikator, eller et indirekte mål, på epistemisk urettferdighet.

Forsinkelse er imidlertid ikke automatisk bevis på urettferdighet. Den kan også skyldes: en medisinsk komplisert tilstand, uklare eller overlappende symptomer, kapasitetsproblemer, dårlig organisering, logistiske barrierer og vanlige kliniske feil.

Den epistemiske forklaringen blir mer relevant når forsinkelsene: rammer bestemte sosiale grupper systematisk, går igjen ved forskjellige sykdommer og i ulike helsesystemer, innebærer gjentatt bagatellisering eller psykologisering, ikke forklares godt nok av sykdommens kompleksitet eller fortsetter selv om relevant medisinsk kunnskap og kliniske retningslinjer finnes

Diagnostisk forsinkelse må derfor tolkes sammen med andre forhold, ikke brukes som et enkeltstående bevis.

Endometriose som eksempel

Endometriose illustrerer samspillet mellom de tre formene for epistemisk urettferdighet:

  1. Kunnskapshull: Tilstanden har historisk vært mangelfullt undersøkt.
  2. Redusert troverdighet: Pasientenes smerte- og symptombeskrivelser blir ikke alltid tillagt tilstrekkelig vekt.
  3. Manglende fortolkningsrammer: Sterke menstruasjons- og bekkensmerter blir sosialt normalisert, slik at pasienten selv kan bruke lang tid på å forstå at plagene bør undersøkes.

Artikkelen viser også til at negativ bildediagnostikk ikke kan utelukke alle former for endometriose. Likevel kan en negativ undersøkelse i praksis bli tillagt større vekt enn en sykehistorie som er forenlig med sykdommen. Da er problemet ikke nødvendigvis mangel på medisinsk kunnskap, men at eksisterende kunnskap og pasientens beskrivelser ikke integreres riktig i den kliniske vurderingen.

Pasient- og legeforsinkelse henger sammen

Artikkelen utfordrer et skarpt skille mellom pasientforsinkelse (tiden før pasienten søker hjelp) og legeforsinkelse (tiden fra første konsultasjon til diagnosen stilles).

Floris mener at begge kan ha sitt opphav i det samme kunnskapsmiljøet. Dersom en sykdom er lite forsket på, dårlig kjent i befolkningen og svakt representert i helseutdanningene, påvirker dette både pasientens mulighet til å forstå symptomene og klinikerens mulighet til å identifisere tilstanden.

Dersom pasienten i tillegg blir avvist eller møtt med psykologiserende forklaringer, kan hen begynne å tvile på sin egen vurdering. Det kan føre til ytterligere forsinkelse og gjøre de forskjellige formene for epistemisk urettferdighet gjensidig forsterkende.

Viktige avgrensninger i artikkelen

Forfatteren hevder ikke at enhver forsinket diagnose skyldes fordommer, enhver uenighet mellom lege og pasient er urettferdig, pasientens diagnoseforslag alltid er riktig, klinisk ekspertise skal erstattes av pasientens egen vurdering, eller at kvinner er en ensartet gruppe med like erfaringer.

Florris understreker også at kjønn virker sammen med blant annet etnisitet, funksjonsnedsettelse, sosioøkonomisk status og migrasjonsbakgrunn. Rammeverket kan derfor brukes på flere marginaliserte grupper, men slike erfaringer må forstås interseksjonelt.

Artikkelens viktigste bidrag er at den gjør epistemisk urettferdighet mer empirisk tilgjengelig. Begrepet fremstilles ikke bare som en abstrakt filosofisk teori, men som et mulig mønster som kan spores i diagnostiske tidsforløp, journalføring, henvisningspraksis, bruk av undersøkelser, smertebehandling, symptomforklaringer og forskjeller mellom pasientgrupper.

Når bestemte pasientgrupper gjentatte ganger opplever at symptomene deres blir mindre undersøkt, psykologisert eller tillagt lavere troverdighet, kan mønsteret forstås som epistemisk urettferdighet, selv om vi ennå ikke har ett standardisert instrument som måler fenomenet direkte.

PRT har et grunnleggende og iboende paradoks

PRT presenteres gjerne som et oppgjør med at pasienter ikke blir trodd: Smerten er ekte. Den er ikke innbilt. Hjernen produserer reell smerte.

Dette kan virke validerende. Men valideringen er betinget av at pasienten aksepterer terapeutens årsaksforklaring: Smerten skyldes ikke sykdom eller skade i kroppen, men at hjernen feiltolker ufarlige signaler som farlige.

Her oppstår et viktig skille:

  • «Vi finner ikke en tilstrekkelig forklaring på smerten» er en kunnskapsmessig begrensning.
  • «Vi vet at kroppen er frisk og at hjernen feiltolker signalene» er en overambisiøs årsakspåstand.

Det andre følger ikke automatisk av det første. Fravær av påvist vevsskade er ikke dokumentasjon på at en bestemt psykofysiologisk teori er riktig.

PRT som mulig ny form for epistemisk urettferdighet

Floris beskriver hvordan pasientens symptomer kan bli omfortolket som stress, angst, hormonelle svingninger eller funksjonelle plager før de får inngå som reell informasjon i diagnostisk resonnering. PRT kan, brukt dogmatisk, videreføre den samme strukturen i et mer moderne nevrovitenskapelig språk. Det gamle «det sitter i hodet» erstattes da av «hjernen har lært smerte» eller «nervesystemet sender falsk alarm».

Forskjellen i språk kan være stor, mens den epistemiske funksjonen blir nokså lik:

  1. Pasienten beskriver smerte, aktivitetsutløst forverring eller andre kroppslige reaksjoner.
  2. Terapeuten har på forhånd definert signalene som ufarlige.
  3. Pasientens reaksjon tolkes innenfor denne modellen.
  4. Dersom pasienten er uenig, kan uenigheten forstås som frykt, katastrofetenkning, symptomfokus eller manglende trygghet.
  5. Terapeutens teori blir dermed vanskelig å korrigere med pasientens erfaring.

Dette ligner testimonial urettferdighet: Pasienten får fortelle, men fortellingen får bare gyldighet etter at terapeuten har oversatt den til sin egen modell.

Det ligner også det Floris omtaler som en pragmatisk eller diskursiv forvrengning. Pasienten forsøker å kommunisere: «Denne aktiviteten forverrer tilstanden min.» Terapeuten kan høre: «Pasienten er redd for ufarlige signaler og trenger eksponering.» Pasientens utsagn endrer dermed funksjon fra klinisk informasjon til uttrykk for en antatt opprettholdende mekanisme.

Det kan bli et selvbekreftende system

En vitenskapelig teori må i prinsippet kunne vise seg å være feil. En behandlingsmodell blir problematisk dersom alle utfall kan brukes til å bekrefte den:

  • Pasienten blir bedre: Det viser at smerten var innlært eller feilfortolket.
  • Pasienten blir ikke bedre: Pasienten har ikke oppnådd tilstrekkelig trygghet eller endret smerteforståelsen.
  • Pasienten blir verre: Hjernen reagerer med mer alarm under behandlingen.
  • Pasienten protesterer mot teorien: Motstanden viser at pasienten fortsatt oppfatter smerten som farlig.
  • Medisinske funn oppdages senere: Disse behøver ikke forklare smerten, siden strukturelle funn også forekommer hos smertefrie.

Hvis modellen anvendes slik, reduseres muligheten for at manglende effekt eller forverring fører til kritisk revurdering. Det er dette som gir deler av PRT-formidlingen et pseudovitenskapelig preg, ikke nødvendigvis bruken av eksponering, oppmerksomhet eller kognitiv omfortolkning i seg selv.

Forskningsgrunnlaget bærer ikke brede helbredelsespåstander

Den ene sentrale PRT-studien som «legitimerer» alle påstander kan kalles interessant, kanskje lovende, men den har en rekke kontroversielle metodiske aspekt. Den dokumenterer imidlertid IKKE de mange påstandene, som at

  • PRT virker tilsvarende ved alle kroniske smertetilstander
  • pasientene generelt har «friske kropper»
  • smertene skyldes en feilaktig farefortolkning i hjernen
  • metoden kan brukes uten grundig medisinsk differensialdiagnostikk
  • effekten vil bli like stor i ordinær klinisk praksis
  • PRT er bedre enn en troverdig, strukturert psykoterapeutisk behandling med tilsvarende intensitet og forventningsskapende kraft

«Nociplastisk smerte» er ikke det samme som «falsk alarm»

Dette er kanskje den viktigste begrepsmessige glidningen i PRT. Nociplastisk smerte er en legitim, men fortsatt utviklende mekanistisk kategori. IASP beskriver kriterier som blant annet langvarig regional eller utbredt smerte, at smerten ikke fullt ut forklares av nociseptive eller nevropatiske mekanismer, og kliniske tegn på økt sensititet. Kategorien sier ikke at all relevant patologi er utelukket. Den sier dessuten at det de facto handler om «ekte signaler» (nocisepsjon).

Det er dessuten anerkjent at nociplastisk smerte dessuten kan eksistere i en blandet smertetilstand, sammen med inflammasjon, vevspatologi eller nerveskade. Forskningen diskuterer blant annet sentral sensitisering, perifer påvirkning, immunologiske mekanismer, autonome forstyrrelser og småfibernevropati. Å redusere dette til at «hjernen tror kroppen er skadet, men kroppen er frisk», er derfor en popularisering som kan gå betydelig lenger enn fagbegrepet tillater.

Denne glidningen har en direkte forbindelse til Floris’ begrep epistemisk uvitenhet. Der medisinen ennå ikke forstår mekanismene, kan et kunnskapshull bli fylt med en enkel, selvsikker fortelling. Uvitenheten forsvinner tilsynelatende, men bare fordi usikkerheten blir skjult.

Risikoen for diagnostisk overskygging

Floris beskriver diagnostisk overskygging som at nye kroppslige symptomer blir forklart med en allerede kjent psykologisk, psykiatrisk eller funksjonell tilstand. PRT kan skape en tilsvarende risiko dersom «nevroplastisk» eller nociplastisk smerte blir en overordnet forklaring som brukes før relevante differensialdiagnoser er tilstrekkelig vurdert.

Det kan for eksempel oppstå når:

  • negative standardundersøkelser tolkes som dokumentasjon på at kroppen er frisk
  • ufullstendig utredning blir omtalt som «ingen strukturell årsak»
  • sammensatte eller fluktuerende symptomer brukes som kjennetegn på «nevroplastisk smerte»
  • normale bilder får større vekt enn sykehistorie og funksjonsmønster
  • ny sykdomsutvikling tolkes inn i en tidligere funksjonell forklaring
  • pasientens ønske om videre utredning forstås som frykt eller sykdomsfokus

Dette er særlig relevant ved sykdommer som kan ha fluktuerende funn, begrenset sensitivitet i vanlige undersøkelser, eller mekanismer medisinen ennå ikke har gode biomarkører for. Nettopp her er det logisk farlig å slutte fra «ikke påvist» til «ikke til stede».

Hermeneutisk urettferdighet og kontroll over språket

PRT tilbyr pasienten et nytt språk: «falsk alarm», «nevroplastisk smerte», «hjernen har lært smerte» og «omprogrammering». Et nytt språk kan være hjelpsomt dersom det reduserer frykt og åpner handlingsrom. Men det kan også bli en ny hegemonisk fortolkningsramme.

Floris’ begrep hermeneutisk urettferdighet er relevant fordi spørsmålet ikke bare er om pasienten har et språk for erfaringen, men hvem som kontrollerer dette språket. Hvis den eneste legitime fortellingen er at kroppen er trygg, kan pasienten miste muligheten til å beskrive:

  • reell og reproduserbar aktivitetsutløst forverring
  • kroppslige reaksjoner som ikke oppleves som fryktstyrte
  • mistanke om en oversett sykdom
  • blandede biologiske og psykososiale mekanismer
  • manglende effekt eller skade av behandlingen

Paradoksalt kan en metode som sier at den gir pasienten kontroll, derfor også begrense hvilke erfaringer pasienten får lov til å betrakte som kunnskap.

Markedsføringens særlige betydning

PRT har fått stor oppmerksomhet i Norge etter medieframstillinger der et lite antall utvalgte personer ble mye bedre eller smertefrie. Mange behandlere skal ha fått videreutdanning ved Universitetet i Oslo, samtidig som både offentlige og private aktører har begynt å tilby eller anbefale metoden. Norske kritikere har advart mot en «hallelujastemning», overforenkling av komplekse helseproblemer og urealistiske forventninger.

En norsk kommersiell formidler beskriver PRT som en evidensbasert metode som kan «eliminere smerte» og opplyser at mange smerteklinikker og private behandlere tilbyr tilnærmingen. Dette illustrerer avstanden mellom den avgrensede studien av én selektert gruppe med korsryggsmerter og brede kliniske eller kommersielle påstander.

Sensasjonalistisk formidling kan dessuten skape en moralsk bivirkning:

  • Dersom andre er blitt smertefrie ved å endre oppfatning, hvorfor blir ikke du det?
  • Har du ikke forstått modellen?
  • Holder du fast ved en skadelig sykdomsfortelling?
  • Er du for redd, fokusert på symptomer eller lite motivert?

Da individualiseres behandlingssvikt. Metoden og indikasjonen beskyttes, mens pasienten kan sitte igjen med ansvar og skyld. Dette er en ekstra form for epistemisk og moralsk belastning.

Psykologiske mekanismer må ikke avvises

Kritikken bør ikke svinge over i den motsatte feilen. Smerte er ikke en direkte avlesning av vevsskade. Forventning, oppmerksomhet, læring, trygghet, søvn, stress, frykt og sosial kontekst kan påvirke smerteopplevelse og funksjon. Psykologisk behandling, gradert eksponering og smerteedukasjon kan derfor være nyttig for enkelte pasienter.

Det avgjørende er å skille mellom følgende påstander:

  1. Psykologiske og kontekstuelle faktorer kan påvirke smerteopplevelsen.
    Dette er godt forenlig med moderne smertevitenskap.
  2. En bestemt pasients smerte vedlikeholdes hovedsakelig av frykt og feilaktige farefortolkninger.
    Dette er en individuell hypotese som må undersøkes.
  3. Kroppen er frisk, og smerten er en falsk alarm som kan avlæres.
    Dette er en langt sterkere årsakspåstand som ofte ikke kan utledes av tilgjengelige funn.

Hvordan en epistemisk forsvarlig versjon måtte se ut

En forsvarlig anvendelse av PRT-lignende teknikker burde etter min vurdering bygge på følgende prinsipper:

  • Det presenteres som et behandlingstilbud, ikke som endelig forklaring på smertens årsak.
  • Nociplastisk smerte brukes disiplinert som en mekanistisk hypotese, ikke som synonym for «frisk kropp».
  • Utredningen må være tilstrekkelig og revurderes ved nye eller endrede symptomer.
  • Blandet smerte anerkjennes som vanlig og mulig.
  • Pasienten informeres realistisk om at dokumentasjonen foreløpig er begrenset og særlig gjelder en selektert gruppe med korsryggsmerter.
  • Bedring i funksjon og livskvalitet kan være verdifulle utfall selv uten smertefrihet.
  • Manglende effekt skal føre til revurdering av modellen, ikke til skyldlegging av pasienten.
  • Pasientens aktivitetsmønstre og kroppslige erfaringer skal behandles som data som kan korrigere terapeutens hypotese.
  • Terapeuten bør unngå absolutte utsagn som «kroppen din er frisk» eller «dette er bare en falsk alarm» når kunnskapsgrunnlaget ikke tillater slike konklusjoner.
  • Markedsføringen bør beskrive absolutte tall, usikkerhet, studiepopulasjon og manglende uavhengig replikasjon, ikke bare dramatiske enkelthistorier.

Samlet konklusjon

PRT kan kobles direkte til Floris’ analyse på tre nivåer:

  1. Epistemisk uvitenhet: Manglende medisinsk forklaring kan bli omgjort til overdreven sikkerhet om en «feilprogrammert hjerne».
  2. Testimonial urettferdighet: Pasientens beskrivelser kan miste troverdighet dersom de ikke passer inn i terapeutens modell.
  3. Hermeneutisk urettferdighet: Et dominerende språk om falske alarmer og omprogrammering kan fortrenge andre legitime fortolkninger av sykdom og smerte.

Den skarpeste kritikken er derfor ikke at alt ved PRT nødvendigvis er ren humbug. Den er at den kan anses som en lovende, men svært begrenset undersøkt psykologisk intervensjon som blir presentert som om den samtidig har løst årsaksspørsmålet ved komplekse smertetilstander. Når en slik metode sprer seg raskt gjennom autoritative institusjoner, mediehistorier og private aktører, kan den paradoksalt nok reprodusere nettopp den epistemiske urettferdigheten den hevder å overvinne. Når denne modellen brukes som fasit, risikerer den å omfortolke pasientens kroppslige erfaring, skjule medisinsk usikkerhet og bidra til diagnostisk overskygging.

Skrevet i samarbeid med Microsoft Copilot (september 2026)