Å forklare smerter som «skapt eller laget av hjernen» er igjen på en eksponensiell trend på grunn av tankegods som i de siste årene har fått null prosent kritikk-toll ved import, særlig av den såkalte «Pain Reprocessing Therapy» (PRT) metoden og som nylig ble gitt viral rennafart gjennom VGTV-serien «Harald og sytepavene». Denne typen smerte gis merkelappen, og forklares videre, gjennom begrepet «nevroplastiske smerter«. Ikke bare er dette faglig avveie, det armerer alle slags velmenende helsetilbydere med en «ny og revolusjonerende forståelse» som slukes med krok, søkke og snøre.

Denne todelte bloggen ser på hvorfor dette er faglig unøyaktig og dårlig ontologisk og epistemologisk disiplin.

«Det er hjernen som lager smerter»

Påstander som «det er hjernen som lager smerter» eller at smerter er en «hjernegenerert falsk alarm» (som PRT-miljøet sier) kunne kanskje forstås som forsøk på forståelige forenklinger for allmuen hadde det bare ikke vært for overambisiøsiten som omslutter det. Det kan nemlig også oppfattes som mangel på faglig bevissthet og utilstrekkelig ontologisk og epistemologisk disiplin.

(Ontologi = læren om hva som finnes og hvordan fenomener eksisterer, eller formell representasjon av et sett begreper (med mellomliggende relasjoner) innenfor et kunnskapsområde. Epistemologi =Læren om kunnskapens opphav, struktur og gyldighet. Hvordan vi kan vite noe om fenomenene).

Hvorfor påstanden er ontologisk feil?

Påstanden beskriver smerte som en «ting» hjernen produserer. Smerte er per definisjon en opplevelse, og en opplevelse kan bare has av en person/individ. Smerte er ikke en ting som eksisterer før den oppleves. Smerte eksisterer ikke i nervene eller nervesystemet, i nervesignaler eller i hjerneområder. Når man sier «hjernen lager smerte», gjør man smerte til en «ting», som er skapt av et organ og noe som residerer i organet. Men smerte er ikke en ting eller et stoff, smerte er en opplevelse, et fenomen som oppleves av et levende individ. Det eksisterer ikke som en entitet inni kroppen på linje med nervesignaler eller hormoner.

Selv om smerte er en subjektiv erfaring/opplevelse og ikke en «ting» i nervene eller hjernen finnes det selvsagt en rekke og komplekse biologiske prosesser (nocisepsjon, modulering, signaloverføring, inflammasjon, immunresponser) som bidrar til smerteopplevelse, men disse er ikke smerte i seg selv. Smerte eksisterer heller ikke i hjernen som en «lokalisert» entitet/ting. Det finnes ikke noe «smertesenter».

Her må man skille mellom prosesser og mekanismer, og hva som kan komme ut av disse som opplevelser. IASP sin definisjon påpeker nettopp dette ekslisitt: nocisepsjon og smerte er forskjellige fenomener. Alt som «lages» i kroppen og nervesystemet, inkludert hjernen, er nocisepsjon og prosessering av nocisepsjon. Smerten er den eventuelle opplevelsen vi har av disse prosessene.

(Les mer om smertespråk her: https://fysioneuralyzer.no/2024/12/18/smerteforstaelsen-mot-framtiden-med-sprak-fra-fortiden/ )

Hvorfor påstanden er epistemologisk feil?

Den forveksler fysiologiske korrelater med årsaker. Å si at «hjernen lager smerte» impliserer at vi vet at hjernen produserer smerte. Imidlertid er det eneste vi vet at visse aktiviteter i hjernen korrelerer med smerteopplevelser. Hjernen viser mønstre av aktivitet som er assosiert med smerte, men vi kan ikke si at disse mønstrene er årsakene til smerten som fenomen. Disse aktivitetsmønstrene er heller verken nødvendige eller tilstrekkelige: smerte kan forekomme uten klassiske mønstre, og klassiske mønstre kan forekomme uten smerte. Et mer riktig alternativ om hjernens rolle i smerte kan f.eks. være å si at «hjernen deltar i komplekse helkroppssprosesser som gjør bevissthet om, eller opplevelsen av, smerte mulig».

Påstanden er mangel på faglig bevissthet:

Moderne smerteforskning beskriver smerte som et resultat av interaksjoner mellom nervesystem, immunsystem, hormonsystem, livsstilsfaktorer (f.eks. søvn, stress, kosthold), miljø/sosialt, tidligere erfaringer m.m., ikke noe et enkelt organ lager eller genererer. Hjernen er ett nødvendig organ i en hel organisme og har opplagt en sentral rolle i å muliggjøre følelser og opplevelser, men å si at «hjernen lager smerte» er omtrent som å si at:

  • «Lungene lager pust» (pust er en prosess, ikke et produkt eller en ting)
  • «Øynene lager syn» (syn er en opplevelse, ikke en ting øynene produserer).
  • «Bilens motor lager kjøring» (kjøring er en aktivitet, ikke en gjenstand).

Hvordan kan hjernen ‘bestemme’ noe?

Gjennom påstander som at «hjernen lager smerte» og «hjernen bestemmer når du skal oppleve smerte» insinuerer man at hjernen er et slags eget individ som bestemmer seg for å lage smerter eller at den avgjør at nå skal personen min få oppleve smerter. Det må i såfall bety at hjernen har ‘agency’, dvs. evnen til å bestemme hvilken handling som skal tas for personen den sitter i og hvilken opplevelse den personen skal ha. Men hvordan kan hjernen, som er én del av en person, ‘bestemme’ dette? Det er i essens en mereologisk feilslutning: man tillegger én del av personen (hjernen) egenskaper som logisk bare kan tilskrives personen som en helhet.

Denne måten å fremstille hjernens rolle er et Homunculus-argument: en velkjent filosofisk og vitenskapelig tankefeil der man forsøker å forklare en funksjon ved å anta er det finnes et lite menneske/person (en homunculus) inne i systemet som utfører akkurat den funksjonen man prøver å forklare. Eksempelvis ved å forklare en mental prosess (som syn, tenkning, minner, følelser eller opplevelse) ved å anta at dette lille mennesket inni hjernen ser, tenker, husker, føler eller opplever på våre vegne. I realiteten unngår man på den måten å forklare funksjonen eller fenomenet. Det forklarer ingenting – det bare skyver problemet et nivå innover. Det er faglig latskap, i beste fall en unødvendig forenkling og som dessuten kan oppleves som skyldpåføring til den med langvarige smerter. Dessuten skaper denne tankefeilen en uendelig regresjon, da denne «personen» også ville trenge en hjerne og en ny liten homunculus/person inni seg. Man unnlater å forklare hvordan/hvorfor smerte oppstår ved å tillegge en indre aktør egenskapene til å lage smerter – uten å forklare hvordan denne aktørens funksjoner faktisk oppstår.

I hverdagsprat kan utsagnet for noen kanskje virke helt greit – hjernen er jo det sentrale organet for hva vi opplever. Men er man ikke mer presis enn at «det er hjernen som lager smerter» kommer det iboende homunculus-argumentet tydelig fram, og det kan filosofisk forstås slik:

«Hjernen oppfatter smerte fordi en del av hjernen mottar smerten fra resten av hjernen.» Hjernen står altså både for produksjonen av smerte (forut for sin eksistens) og omgjøring til opplevelsen (når den eksisterer).

Dette framstiller hjernen som om den består av en «liten opplever» som sitter et sted og tar imot smerteopplevelser – altså en intern «smerte-observatør».

Feilen oppstår når man tenker på hjernen som om den fungerer slik:

stimulus → kropp → nerve → hjerne → noe inni hjernen som opplever det.

Da har man innført et indre subjekt (homunculus), og forklaringen blir sirkulær:

  • Hvorfor føler vi smerte? – Fordi hjernen genererer smerteopplevelser.
  • Hvordan genererer hjernen det? – Ved at en del av hjernen opplever smerten.

Da har man bare byttet om på ordene uten å forklare fenomenet. En sirkulær blindvei.

Hjernen er ikke alene og falske signaler finnes ikke

Kjerneargumentene i påstanden om av «hjernen lager smerter» er basert på at man ikke finner noe skade/sykdom i kroppen som forklarer smertene. Fenomenet om at MR-bilder ofte viser forunderlige likheter mellom folk med og uten smerter er velkjent. At MR-bilder da ofte ikke hjelper med å forklare smertene – du har jo samme funn på bildene som en som er frisk og ikke har smerter – blir en spin-off om hjernen. Når forståelsen av smerte er så faslåst på hva som er synlig i kroppens strukturer hopper man over forklaringsproblemet og utpeker hjernen som den skyldige. Hva annet kan det være, liksom?

Noen forklarer til og med at når vi ikke finner noe årsak til smerten så er den «hjernegenerert av falske signaler«. Det finnes selvsagt ikke falske signaler i nervesystemet. Det blir som å si at et økosystem endrer seg fordi det innbiller seg at temperaturen er endret.

Smerte defineres eksplisitt som sensorisk: «En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som er forbundet med, eller som likner opplevelsen forbundet med, faktisk eller potensiell vevsskade.«. De tre ontologiske mekanistiske deskriptorer om smerte (nociseptiv, nevropatisk og nociplastisk) presiserer at nocisepsjon er en nødvendig faktor for smerte. Den nociseptiske delen av nervesystemet er det som registrerer og signaliserer om skadelige prosesser fra kroppens vev. Strukturelle skader er dog bare én av mange mulige måter som kan aktivere de spesialiserte nociseptive nervebanene.

Det er en myrriade av forskjellige ubehagelige opplevelser som mennesker kaller «smerte» og nevrovitenskapen har funnet hundrevis av patofysiologiske nevro-immune nociseptive mekanismer, som også kan skape samme opplevelse av smerte som ved vevsskade UTEN at det foreligger slik synlig vevsskade. Mange kjente mikroskopiske skadeprosesser i kroppsvev kan vi ikke se gjennom rutinemessige diagnostikk (som f.eks. MR-bilder). Kjente patologiske markører (f.eks. stoffer/enzymer som aktiverer/sensitiviserer nociseptorer) sjekkes ikke (eller kan sjekkes) gjennom de vanlige kliniske møtene med pasienter. Bare fordi vi ikke kan se eller finne noe gjennom rutinemessige undersøkelser betyr ikke at det ikke er noe der. Før noen kan erklære at ens smerter er «generert av deres hjerne» må de klare å utelukke alle disse kjente (og hittil ukjente) mekanismene/prosessene. I realiteten finnes det per nå ingen absolutt måte å utelukke slik («usynlig») vevsskade/-sykdom (patologiske prosesser) og dermed heller ingen måte som kan underbygge å si at det IKKE er vevsskade, eller det noen kaller «ikke-strukturelle smerter». Det vil man sannsynligvis heller aldri klare, og dessuten finner vi stadig nye mekanismer for aktivering av dette systemet på en måte som kan føre til opplevelser som er lik opplevelsen av vevsskade/-sykdom.

Alle langvarige smertertilstander har alltid dysfunksjon / endret funksjon i flere deler av nervesystemet, ikke bare i hjernen. Dysfunksjoner (eller endret funksjon) som forenklet sagt enten forsterker signaler og/eller hindrer normal demping av signaler, og/eller senker terskelen for igangsetting av signaler. Som f.eks. hypereksitabilitet, som man finner tegn på hos personer med kroniske smertetilstander, både i ryggmargen og i perifere nerver. Spinal hypereksitabilitet er økt responsivitet hos nevroner i ryggmargen. Perifere sensoriske nevroner og deres omgivelser i kroppsvevet har også maladaptive endringer. Disse ‘dysfunksjonene’ stimulerer mekanismene for nociseptive nervesignaler og fører til økt nocisepsjon og økt følsomhet (sensitisering). Det betyr kort sagt at det er samme type signaler som ved klar og «synlig» vevsskade i en i utgangspunktet «frisk» kropp, bare at prosessene har ført til at det skal mye mindre til for at signalene aktiveres. De samme type signaler – ikke falske signaler.

«Nevroplastiske smerter»

Denne såkalte «hjernegenerte» smerten kalles og forklares av enkelte miljøer som «nevroplastiske smerter» – hvis synonym i meningskonteksten er «kronisk smerte generert av hjernen». Hvorfor dette er et unødvendig og sirkulært begrep, og mangel på faglig bevissthet, kan du lese om i del 2.

How do you educate people about their pain and NOT make them think it’s in their head? Louis Gifford: The quick answer is don’t even mention the head!