En neuralyzer kronikk:

Begrepet «smerteprosessering» brukes stadig oftere for å forklare langvarige smerter, særlig i forbindelse med nociplastisk smerte. Når en forsiktig definisjon av «endret nocisepsjon» oversettes til en mer bastant fortelling om «endret smerteprosessering», er det både faglig upresisjon og et språk som risikerer utilsiktede konsekvenser for pasientene.

Mange pasienter med langvarige smerter får i dag høre at plagene deres skyldes «endret smerteprosessering». Uttrykket brukes ofte som om det var en nøktern, vitenskapelig og presis beskrivelse av hva som foregår. Men det er langt fra opplagt at det er det. Tvert imot kan «smerteprosessering» være et ord som gjør mer retorisk arbeid enn faglig arbeid: Det skaper inntrykk av forklaring der vi ofte fortsatt står med hypoteser, inferenser og betydelig usikkerhet. Nettopp derfor fortjener uttrykket kritisk granskning.

Smerte er ikke et objekt som «prosesseres»

Det første problemet er begrepslig: smerte er ikke en «ting» som prosesseres. International Association for the Study of Pain (IASP) understreker at smerte er en personlig, sensorisk og emosjonell opplevelse, påvirket av biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. IASP understreker også at smerte (opplevelse) og nocisepsjon (signaler/aktivitet i nervesystemet) er forskjellige fenomener, og at smerte ikke kan utledes direkte fra aktivitet i sensoriske nevroner alene (1). Når vi likevel snakker som om smerte er noe nervesystemet «behandler», «forsterker» eller «feiltolker», gjør vi en persons opplevelse om til en ting som lever i nervesystemet.

Det nervesystemet eventuelt «prosesserer», er ikke smerte som sådan, men det som skjer forut for opplevelsen: sensorisk input, nervesignaler, relevans, trusselvurdering og responsberedskap. Smerte er derimot det opplevde utfallet hos et menneske. «Prosesseringen» har skjedd forut for opplevelsen av smerte. Når vi bruker uttrykket «smerteprosessering» uten å problematisere dette, står vi i fare for å begå en kategori-feil: Vi flytter et fenomen på person-nivå (opplevelse) over i et mekanistisk språk på system-nivå, som om overgangen var selvsagt. Det er den ikke. Begrepet låter presist, men er ontologisk slapt og epistemologisk overmodig. (2,3)

Hva nociplastisk smerte faktisk betyr

Det andre problemet gjelder nociplastisk smerte. IASP innførte nociplastisk smerte som en tredje mekanistisk deskriptor ved siden av nociseptiv og nevropatisk smerte. Definisjonen er klar: nociplastisk smerte er smerte som oppstår fra endret nocisepsjon, til tross for at smerten ikke fullt ut kan forklares av vevsskade som aktiverer perifere nociseptorer, eller av sykdom eller lesjon i det somatosensoriske systemet. Dette er avgjørende: Definisjonen sier endret nocisepsjon, ikke «endret smerteprosessering» (4).

Nocisepsjon er definert som den nevrale prosessen med å kode noxisk/skadelig (noxious) stimuli, og nervecellene som er kapable til denne kodingen finnes både perifert (kropp) og sentralt (ryggmarg) (4). Å kode betyr å omforme (noe, f.eks kroppslig informasjon) fra et kommunikasjonssystem til et annet. Her: Skadelig/biologisk stimuli i et område av kroppen kodes (omformes) til nociseptive signaler. Definisjonen sier ingenting om prosesseringen av nocisepsjonen.

Forskjellen mellom «endret nocisepsjon» og «endret smerteprosessering» er dermed ikke semantisk flisespikkeri. Den er prinsipielt viktig. «Endret nocisepsjon» er en forsiktig, inferensiell formulering: Den sier at det samme (nociseptive) systemet er engasjert som ved nociseptiv og nevropatisk smerte, og den sier at det kliniske bildet peker i retning av en endret nocisepjons-aktivitet/-funksjon, uten at man dermed har identifisert mekanismen sikkert. «Endret smerteprosessering», derimot, låter som en etablert forklaring — nesten som en biomarkør i ordform. Den gjør det hypotetiske til noe tilsynelatende observerbart og en mekanistisk realitet.

Når definisjonen blir «kapret»

Det er også her den begrepsmessige glidningen oppstår. Smertelitteraturen er full av upresise begreper og nociplastisk smerte beskrives ofte med formuleringer som «forsterket sentral smerteprosessering», «endret smertemodulering». Sentral sensitisering fremheves gjerne som den viktigste underliggende mekanismen bak dette. Samtidig innrømmes det at sentral sensitisering ikke er en del av definisjonen som sådan, og at kriteriene for nociplastisk smerte er kliniske og fortsatt trenger videre validering.

Flere peker nettopp på at nociplastisk smerte ofte er blitt sammenblandet med «sentral sensitisering», med ICD-11-kategorien «Kronisk primær smerte» og med andre begreper som tilhører ulike kunnskapsdomener. De argumenterer for at nociplastisk smerte må forstås som en klinisk deskriptor eller (mekanisme-) hypotese, ikke som en verifisert mekanisme eller diagnose i seg selv (6,7). Når klinisk deskriptor, mekanismehypotese og diagnose flyter sammen, får vi ikke mer klarhet — vi får mindre.

Når nociplastisk smerte forklares med «endret smerteprosessering» har man highjacket begrepet og lagt til sin egen definisjon.

Kliniske kriterier er ikke mekanistiske bevis

Dette er særlig viktig fordi kriteriene for nociplastisk smerte nettopp er kliniske kriterier — ikke objektive mål på en kjent underliggende mekanisme. De bygger på varighet av smerte, regional eller utbredt smerteutbredelse, utilstrekkelig forklaring ved nociseptive eller nevropatiske mekanismer, tegn til hypersensitivitet og visse komorbiditeter. Kriteriene er laget for klinisk gjenkjenning, ikke for å bevise bestemte nevrofysiologiske prosesser. Også IASP-relatert litteratur understreker at feltet fortsatt trenger mer validering, mer mekanistisk forskning og bedre forståelse av hva den «endrede nocisepsjonen» faktisk består i (5,8).

Likevel brukes uttrykket «smerteprosessering» ofte som om dette arbeidet allerede er gjort. Det er metodologisk uredelig. En klinisk inferens er ikke det samme som en bekreftet mekanisme, og et nytt ord er ikke det samme som ny kunnskap. Når språket blir for sikkert, kan tenkningen bli for slapp.

Hvorfor dette betyr noe for pasienter

Noen vil innvende at dette bare er språk. Men språk er aldri bare språk i klinikken. Språk organiserer forståelse, forventning og makt. Og her blir pasientperspektivet avgjørende. Personer med langvarige smerter rapporterer ofte erfaringer med mistro, bagatellisering og stigma, særlig når smerten ikke kan knyttes til tydelige objektive funn. Studier viser at slik stigma er assosiert med mer depresjon, mer funksjonstap, mindre sosial støtte og sosial tilbaketrekning (9,10,11).

Uttrykket «endret smerteprosessering» kan lett, særlig når det formidles forenklet, oppfattes som en ny og teknisk innpakning av et gammelt budskap: «Det sitter i hodet.» Mange klinikere mener selvfølgelig ikke dette. Tvert imot brukes begrepet ofte i et forsøk på å validere smerten og understreke at den er reell. Men gode intensjoner opphever ikke dårlige begreper. Når et ord inviterer til misforståelse i et felt som allerede er preget av mistro og psykologisering, bør vi være ekstra forsiktige med å bruke det som standardforklaring.

Et ord som skjuler uvitenhet

Det finnes også en mer subtil, men viktig risiko: «Smerteprosessering» kan fungere som et vitenskapslignende-mekanistisk honnørord. Det høres ut som forklaring, men er i realiteten mer en kamuflering av uvitenhet. I stedet for å si «Vi vet ennå ikke godt nok hvilke mekanismer som driver denne smerten», sier vi «Det handler om smerteprosessering» — og skaper en illusjon av presisjon. Slike ord kan gjøre klinikeren mindre nysgjerrig, mindre åpen for biologisk kompleksitet og mindre tilbøyelig til å erkjenne grensene for egen kunnskap.

Dette betyr selvsagt ikke at sentrale mekanismer er irrelevante ved langvarig smerte. Det betyr heller ikke at nociplastisk smerte er et ubrukelig begrep. Tvert imot kan nociplastikk være en nyttig klinisk kategori når den brukes med disiplin og ydmykhet (5,6). Men nettopp derfor bør vi motsette oss at den oversettes til en påståelig fortelling om «smerteprosessering». Det er forskjell på å beskrive et klinisk mønster, å foreslå en mekanisme – og å påstå at mekanismen er kjent. I dagens smertefelt glipper dette skillet altfor ofte.

En tanke som kanskje er verdt oppmerksomhet; dersom pasienter selv forstår forskjellen mellom nocisepsjon og mekanismer i nervesystemet – og at smerte ikke er en ting i nervesystemet, men en opplevelse, hvordan fremstår vi da som formidlere og klinikere som snakker om «endret smerteprosessering»?

Vi trenger et mer redelig språk

Hvis smertefeltet skal bevare både sin vitenskapelige troverdighet og sin etiske følsomhet, må vi bli mer presise i hvordan vi snakker. Vi bør skille tydeligere mellom det klinisk observerbare, det mekanistisk antatte og det empirisk demonstrerte. Og vi bør være særlig varsomme med ord som gjør erfaring til objekt og hypotese til realitet. «Smerteprosessering» er i beste fall en grov metafor. I verste fall er det et begrep som låner vitenskapelig autoritet for å skjule faglig usikkerhet — og som samtidig kan gjøre livet litt vanskeligere for dem som allerede strever med følelsen av de-validering.

Referanser

  1. International Association for the Study of Pain. (2020, July 16). IASP announces revised definition of pain. https://www.iasp-pain.org/publications/iasp-news/iasp-announces-revised-definition-of-pain/
  2. Cohen, M., Weisman, A. & Quintner, J. (2022). Pain is Not a “thing”: How That Error Affects Language and Logic in Pain Medicine. The Journal of Pain. Volume 23, Issue 8. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2022.03.235
  3. Béraud BL, Meichtry A, Hanusch KU, Hilfiker R. Language errors in pain medicine: An umbrella review. J Pain. 2025 Mar;28:104738. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1526590024007168?via%3Dihub
  4. International Association for the Study of Pain. Terminology. https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/
  5. Kosek, E. (2024, November 1). The concept of nociplastic pain—Where to from here? International Association for the Study of Pain. https://journals.lww.com/pain/fulltext/2024/11001/the_concept_of_nociplastic_pain_where_to_from.7.aspx
  6. Cohen, M., Quintner, J., & Weisman, A. (2023). “Nociplastic pain”: A challenge to nosology and to nociception. The Journal of Pain, 24(12), 2131–2139. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1526590023004832?via%3Dihub
  7. Hoegh, M. and Hodges, Paul. (2025). Pain Science in Practice (Part 8): Nociceptive, Neuropathic, and Nociplastic Pain Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. https://www.jospt.org/doi/10.2519/jospt.2025.13335
  8. Raja, S., Carr, D., Cohen, Milton et al. (2020). The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. PAIN 161(9):p 1976-1982, https://journals.lww.com/pain/fulltext/2020/09000/the_revised_international_association_for_the.6.aspx
  9. Battin, G. S., Romsland, G. I., & Christiansen, B. (2022). Diminishing pain stigma: Patient perceptions of encounters with interprofessional teams in biopsychosocial pain rehabilitation. Annals of Medicine, 54(1), 2562–2573. https://doi.org/10.1080/07853890.2022.2124447
  10. Bean, D. J., Dryland, A., Rashid, U., & Tuck, N. L. (2022). The determinants and effects of chronic pain stigma: A mixed methods study and the development of a model. The Journal of Pain, 23(10), 1749–1764. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1526590022003340?via%3Dihub
  11. Lavefjord, A., Sundström, F. T. A., Buhrman, M., & McCracken, L. M. (2024). The role of stigma in health and functioning in chronic pain: Not just catastrophizing. European Journal of Pain, 28, 620–632. https://doi.org/10.1002/ejp.2207