Fysioterapeuter i Norge er en fantastisk profesjon som gjør et fantastisk arbeid for befolkningens helse og livskvalitet. Tusenvis av fysioterapeuter legger sjelen sin daglig i å bedre folks livskvalitet gjennom forebyggende arbeid, rehabilitering, habilitering, veiledning og undervisning, samt forskning og helsepolitisk arbeid. I kommunehelsetjenester, helseforetak, idrettsklubber, skoler, sykehjem, rehabiliteringssentere og i privat praksis m.m. Hundrevis av fysioterapeuter har og tar videreutdanning, mastergrader og doktorgrader. Vi har 13 forskjellige spesialiseringsområder og dermed et unikt mangfold og en kolossal kompetanse. Denne bloggen sikter ikke til å svartmale dette enorme arbeidet fysioterapeuter gjør og den fullt fortjente anerkjennelsen og posisjon vi har i samfunnet. Imidlertid har fysioterapien noen tamme bjørner som gjør profesjonen mer skade enn nytte gjennom å tilby og reklamere for alternative behandlingsformer og uvitenskapelige produkter. Dette var temaet jeg ville sette søkelyset på under fagdagen «Fysioterapi inn i fremtiden» som initiativtaker og arrangør Svein Kristiansen hadde på sin klinikk i Fredrikstad 11.oktober 2016.

Er det en nødvendighet for profesjonen at alle følger en minstestandard og noen strengere rammer? Bør det råde en viss altruisme for fagets troverdighet og renommés skyld?. «En for alle, alle for en»?

Her er bildene fra mitt innlegg og tankene, refleksjonene og provokasjonene bak…. (bildene er i stor grad på engelsk grunnet deltakere fra England)

lysbilde2Fabelen L’Ours et l’Amateur des jardins illustrert av Gustave Doré(1832–1883). Den tamme bjørnen som dreper sin herre i forsøket på å slå ihjel en flue på hans ansikt, har gitt opphav til uttrykket bjørnetjenste, «en hjelp som gjør mer skade enn nytte». Om fysioterapeuter skal drive med alternativ behandling er egentlig et retorisk spørsmål….?


Profesjonsmessige rammer

lysbilde4
Noen eksempler. Utfordringen er at rammene kan tolkes. De gir et visst handlingsrom. Mennesker har forskjellige verdier, forskjellig retning på ens moralske kompass, forskjellige etiske verdier, forskjellig kultur og forskjellig holdning til hva å hjelpe mennesker er. Og dermed også forskjellig syn på hva beste kunnskap og hva fysioterapi er?

Legg spesielt merke til uthevede elementer og spesielt utklippet fra Norsk Fysioterapeutforbunds sine hjemmesider om «Hva er Fysioterapi?» om at en terapeutisk prosess skal bidra til å styrke mottakerens egne ressurser. Dette må da være regel nr 1 for alle terapeuter?

Fysioterapi Vs Alternativ behandling

lysbilde3
Dessverre gjorde ikke Roger det så altfor klart, men som førstemann ut på fagdagen snakket han om noe som er svært spennende og inspirerende. Nemlig hva vi bør basere vår evidens på innen fysioterapien, og ikke mange har like god innsikt eller gir like gode refleksjoner rundt nettopp det enn han.

Kerry snakket bl.a. om det 4-årige prosjektet CauseHealth (sjekk ut siden og bloggene der hvis du ikke allerede har gjort det) som han er en del av og om Campaign for real evidence-based medicine som er initiert av Trisha Greenhalgh.

Kort sagt handler det om hvordan evidensbasert medisin har feilet i å gi oss verktøy for individuell pasientsentrert behandling og brukermedvirkning. Men dere kan lese Kerry sin spinn på den pivotale artikkelen til Greenhalgh et al. fra 2014, Evidence based medicine: a movement in crisis? og bl.a. hans egen gjennomgang av en diskusjon under PhysioUK2015 Conference:

“This house believes that in the absence of research evidence an intervention should not be used”

Debatten dreier seg i hovedsak om i hvilken grad vi kan anvende tiltak som det ikke er forsket noe på, og det argumenteres for at den kunnskap som oppstår gjennom den terapeutiske alliansen og vår kliniske ekspertise kan brukes på en hensiktsmessig måte. Men selv om søken etter hva som virkelig bør være evidensgrunnlaget innen fysioterapien er det enighet, både i tradisjonell evidensbasert tenkning og den nye «ekte» evidensbasert tenkning, om at fysioterapeuter IKKE skal bruke behandlinger som:

  1. Ikke har biomedisinsk eller vitenskapelig plausibilitet
  2. Vitenskapelig forskning har dokumentert mangel på effekt av.

lysbilde5
Hvordan vil DU at andre fysioterapeuter skal markedsføre DIN profesjon? Påvirkes DITT rykte, renommé og troverdighet av hva andre fysioterapeuter gjør?

En annonym kilde hevdet i en sak i fysioterapeuten.no i 2014 at det var minst 400 fysioterapeuter i Norge som tilbød alternativ behandling eller selger alternative produkter. Tallet er sannsynligvis høyere, tatt i betraktning alle som ikke kan søkes opp på nettet. Dette synes både troverdig og riktig for nåtiden etter et kjapt søk på nettet der det er lett å finne flere fysioterapeuter som også tilbyr feks homeopati, refleksologi og akupunktur. Mange fysioterapeuter jobber også i klinikker sammen med alternative behandlere. Healing, kvakksalveri og pseudovitenskap er vegg i vegg med fysioterapeuten. Produkter som i følge kilden selges er feks Nu Skin, Herbalife, Synergy Worldwide, Forever Living, LifeWave og Innerlight og det loves bl.a.  smertefrihet, økt energinivå, god søvn, redusert eksponering for mobilstråling, redusert betennelse, støtting av immunsystemet, regulert hormonaktivitet, matlystkontroll og avgiftning av kroppen.

Hvis DU selger udokumenterte produkter, skader du mitt rennomé? Hvis DU bedrar pasientene med homeopatiske midler og sonekart over fotsålen, skader du mitt rennomé? Skader du da mer enn du gjør nytte for fysioterapien?


lysbilde6
Hvor er du på skalaen for altruistisk eller egoistisk yrkesutøvelse? 

Ingen kan kreve at man skal kunne få med seg all den enorme mengden publiseringer og fagstoff som produseres, det er en umulighet i seg selv, men et minimum av oppdaterthet må kunne være et krav. Spesielt i ny kunnskap, effekten av benyttede tiltak, forklaringsmodeller, «negative beliefs», sammenhengen mellom holdning og smerte (Ingen. red.anm.) og når man fremstår som fysioterapeut i media, for å nevne noe. I år har jeg bl.a. sett fysioterapeuter: på TV2 lansere begrepet «stressrumpe»,  i VG lansere «øvre kryssningssyndrom»,  i Adressa promotere skumrullens (foam roller) fortreffelige effekter som egen klinikk faktisk selger og jeg har sett fysioterapeuter som advarer mot å bære skolesekk, måke snø og bruke mobil. Alt uten særlig snev av fornuft eller støtte i oppdatert kunnskap. Og det er fysioterapeuter der ute som ikke engang kaller seg fysioterapeut eller kan holde seg til fysioterapeutiske metoder. Neida, man finner opp egne forklaringsmodeller og fakta. Egne metoder og egen fortreffelige og salgbare forståelser av hvordan kroppens mekanikk egentlig virker og hvordan den er årsak til de fleste plager (og dermed også har funnet opp frelsen).


lysbilde7
Selve ordningen med driftstilskudd var ikke meningen å diskutere. Den har sine opplagte fordeler, men også sine begrensende sider. Men jeg tror alle kjenner seg igjen i at den har bidratt til en uheldig kultur.

Ordningen med driftstilskudd har fostret en egoistisk kultur der den profesjonsmessige kollegialitet har blitt satt til side for nevø, nabo, kompis og penger. Tilskudd har nærmest vært å regne som et personlig Mona Lisa som man kunne gi eller selge til hvem man måtte ønske, gjerne til høystbydende. Både over og under bordet. Stillinger har blir gitt til noen som har helgekurs i røde snorer og terapeuter med flere års erfaring og mastergrad forbigås. Og det krangles og klages når kommunene faktisk velger den kandidaten de mener er best skikket til å ivareta deres behov. Hvem er vi til å bestemme hva kommunens behov er mtp den pasientgruppen de vil sørge for tjenester til? En manuellterapeut slik vi har skapt hen i NMF sitt primærarkontaktarbeidende bilde eller en fysioterapeut dedikert til rehabiliteringsarbeid, gruppetimer og hjemmebesøk? Den totale motsetning og det nærmeste altruistiske jeg har opplevd i så måte er psykomotorisk fysioterapeut Snorre Vikdal som av personlige grunner ville redusere sitt driftstilskudd med 20% og ga det tilbake til kommunen. Han mente at man ikke skal ha noe penger for et tilskudd, men ba om at det fortsatt ble forbeholdt psykomotorisk fysioterapi. Og det ble det.


lysbilde10Neuromodulasjon – ditt verktøy for å finne en minste lille flik av troverdig underbygging av virkningsmekanisme for tiltak?

Når ikke anekdotiske gladhistorier, egen bekreftelsesbias eller noen tusen års orientalsk historie er nok for å forklare og forsvare behandlingstiltak, vrenges evidenskluten. Hver minste dråpe av virkningsmekanisme eller virkningsstoff som helt generelt og lite spesielt kan ha noe for seg, lepjes i seg som av en ørkenstrandet.

Smertevitenskapen har gitt oss et vell av mulige, og mer eller mindre tydelige, forklaringsmodeller for å gi tiltak et valid forklaringsgrunnlag. Alt vi gjør med en kropp gir reaksjoner på mikronivå i vev og nervesystem. Alt kan potensielt gi en opplevd effekt pga placebomekanismer. Alt kan vrenges, cherrypickes og endevendes til å gi et aldri så lite evidensgrunnlag for enhver behandling. Trenger vi det i fysioterapien? Et yrke som ble tuftet på fysisk aktivitet, for friske som for syke og som promoterer «Min medisin er fysisk aktivitet».

Og når nye behandlingsmetoder og behandlingsverktøy dukker opp som paddehatter fra kommersialiseringskanalen «frykt og frelse»; hvorfor slenger enkelte seg helt ukritisk på bølgen og gir pasienten noe man ikke vet har noen som helst verdi, på verken kort eller lang sikt? Hvorfor lar man pasienten ta hele risikoen? Og atpåtil må betale for det?

lysbilde8
Sigurd Mikkelsens uttalelse taler for seg selv. Takk til Adam Meakins som lagde meme’et som gikk «viralt». Men alle behandlinger kan også ha uheldige konsekvenser.

Den mest alvorlige negative konsekvensen med alternative behandlingsformer er at man ikke gir pasienten best mulig helsehjelp, og kanskje ikke nødvendig helsehjelp. Man sløser unødvendig med pasientens ressurser, tid og utgifter (jfr helsepersonelloven §6). Og hvis du trodde alternative behandlinger er uten uheldige konsekvenser må du tro om igjen. Alle behandlinger som kan gi placebo, kan også gi nocebo. Til og med homeopati som ikke inneholder noe virkningsstoffer som på noen måte skal kunne virke på noe fysiologisk. Studier viser ofte negative effekter av homeopati, i tillegg til at det tillater plager og sykdommer å utvikle seg siden de ikke blir behandlet på riktig måte.

Men hvis vi tenker oss at din pasient opplever vanlige bieffekter av behandling, som feks muskelsårhet: Hva er du mest komfortabel med av at det var pga en aktivitet/treningsøvelse eller at du hadde pepret muskelen med en nål? Hva med sårhet i nakken? Mest komfortabel med at du hadde prøve deg fram med dosering av gode øvelser eller pga en manipulasjon? Er du mest komfortabel med bivirkninger etter å ha utøvd praksis etter beste tilgjengelig kunnskap eller ved å ha utøvd alternativ behandling? Hvis aktive strategier og skånsom mobilisering gir minst samme effekt (hypotetisk) som nålebehandling: hvorfor påføre pasienten unødvendige smerter og dager med sårhet når i tillegg evidensen er i mot det?


Pasientens ønsker – hvor kommer de ifra?

lysbilde9
En hovedårsak til at jeg begynte med «raljeringer» på SoMe og blogg er at jeg mener at deler av vår profesjon har bidratt, og fortsatt bidrar, til å opprettholde mange myter blant befolkningen. Og vi trenger å rydde litt opp i eget rot. Feks i hvordan vi har omfavnet nålene og den økende trenden med fysioterapeuter som tilbyr nålebehandling
lysbilde11
For mannen i gata er det ingen forskjell på fysioterapeuten, homeopaten, refleksologen og naturterapeuten dersom de finnes under samme tak, med samme resepsjon og vegg i vegg. Fysioterapi i dør 1, kvakksalveri i dør 2. Hvordan skal befolkningen kunne skille hva som er skitt og kanel når det tilbys sammen? «Helhetlig» og «tverrfaglig», autorisert og alternativ.

Direktør helsedirektoratet ble intervjuet av fysioterapeuten.no i denne artikkelen, og han kan få noen spaltelinjer:

  • Helsefaglig samlokalisering er veldig bra, men at helsepersonell slår seg sammen med aktører innen alternativ- og velværebransjen er ikke like bra. Dette kan gi markedsfordeler for salg av produkter og økt troverdighet for alternative behandlere gjennom troverdigheten som en autorisasjon gir.
  • Dersom autorisert helsepersonell formidler slike produkter ( LifeWave-plastre) i tilknytning til sin praksis, er det grunn til klage. Dette er misbruk av den tilliten autorisert helsepersonell har i befolkningen. Tilliten blir brukt til å markedsføre metoder eller produkter som ikke har noe med deres fag å gjøre, og som ikke er vitenskapelig dokumentert. Dette er ikke bra, enten det dreier seg om fysioterapeuter, leger eller sykepleiere. For å opprettholde viljen til offentlig finansiering av helsetjenester må det være en allmenn tillit, både til det enkelte helsepersonell og til systemet. Det er dette Helsetilsynet er satt til å vokte.
  • Vi understreker at helsepersonell ikke skal tilby udokumentert behandling. Offentlige midler skal ikke brukes på udokumenterte metoder. Helsetilsynet har også hatt flere kampanjer, blant annet om markedsføring av alternativ behandling sammen med Forbrukerrådet. Antallet klager er imidlertid så lavt at det er lite aktuelt å øke innsatsen. Vi er imidlertid svært lite begeistret over at pasienter møtes av helsepersonell som tilbyr udokumentert alternativ behandling. Det hadde vært mye ryddigere om de sa fra seg autorisasjonen for å starte som alternative behandlere på heltid.

Satt på spissen er det betimelig å lure på om det har gått koldbrann i befolkningens kollektive helsekunnskap når halve landet tror på Snåsamannen, landets prinsesse og fysioteraput tror på engler og tilkaller de døde, 40% av nordmenn kjøper årlig alternative behandlinger/produkter, Svein Magne Pedersen er blitt mangemiljonær på rein og skjær svindel i guds navn og tusenvis oppsøker de bedragerske atlasterapeutene. Vi som fysioterapeuter bør ikke holde tommelen som akupressur over de blodårene som fortsatt er intakte. Vi må være et seriøst motstykke og søke å utdanne befolkningen og øke deres egne resurser med evidensbasert kunnskap.


Et eksempel

lysbilde12
Min nærbutikk som huser både grønne helsetjenester, gule velværetjenester og røde alternative behandlinger. Her er de bare i samme bygg, ikke på samme klinikk. Det finnes en rekke klinikker og landsdekkende kjeder som samler alt fra autorisert helsepersonell til det ypperste kvakksalveri. Og det synes som det skal fremstå som et slags helshus med «helhetlig» tilbud for enhver smak og preferanse. Superklinikker som fremstår som «tverrfaglige» med tilskudd fra HELFO sammen med healere og «snake oil salesmen». Det er å 1) gi verdiløse behandlingsformer legitimitet og 2) bryte ned troverdigheten man har som autorisert helsepersonell.


Hvilke perspektiver kan vi se dette fra?

lysbilde13
Hva er unnskyldningen for å gi verdiløse behandlinger? Hva er forklaringen til terapeuten?

Er pasientens ønsker det viktigste? Har pasienten din all nødvendig kunnskap til å treffe avgjørende beslutninger om behandling? Det kan være mislykket å forsøke å gjøre pasientene fornøyde, istedet for bedre. Satt på spissen: en pasient kan være kjempefornøyd, og død 1 time senere.

Hvis man forsvarer seg med at man iallefall ikke gjør noe skade, vel da har man startet på nivå med Snåsamannen. Det skader jo ikke at han prøver å kanalisere guds kraft gjennom sine varme hender. Hva galt kan skje?

Hvis du gir en behandling bare for at pasienten ikke skal gå et annet sted for å få behandlingen istedet; har du ikke da allerede gjort en klinisk vurdering på at behandlingen ikke gir noe verdi for pasientens bedring eller ressurser? 2 feil gir ikke 1 rett.

«Klinisk frihet» er noe du kan gjøre innenfor visse rammer og visse kjøreregler. Man har ikke som autorisert helsepersonell frihet til å selge udokumenterte produkter eller uvitenskapelige behandlinger, eller frihet til å lage egne fakta og fortolkninger. Pasientens tro og egen bias er et svært begrenset grunnlag for klinisk frihet.


lysbilde14
Hvis DU som fysioterapeut selger homeopati, stikker nåler i imaginære meridianer, fantaserer om å balansere energi, hevder at kroppen har et representasjonskart i fotsåle eller øre, selger produkter som lover magiske effekter – gjør du det mot meg, mot dine kolleger og mot fysioterapien. 

Ok, men du gir tommel opp for behandlingen. La oss se det fra noen andre perspektiver

Sett deg inn i skattebetalerens sko. Tror du den gjengse skattebetaler er happy med at skattekronene går til at du skal selge pseudovitenskapelige behandlinger, og er happy med at du ikke holder deg up to speed med hva som er god kunnskapsbasert praksis? Hva synes forresten du selv som skattebetaler? At dine kroner går til verdiløse behandlinger som ikke gir pasientene noen egne ressurser for å mestre sine plager?

Enn hvis du satt på løvebakken med ansvaret for Norges helsekroner; hvordan ville du at ressursene skulle brukes? På akupunktur? På ultralyd som virker like bra med kontakten ute? På at man bruker varmepakninger og massasje på akutte rygger? Millioner av kroner på infrarøde lys og scanlab på skuldersmerter og kneartrose?

Hva tror du helsedirektoratets standpunkt er? Vel det har du jo lest ovenfor. Hva med kommunene som har ansvar for innbyggernes helsetilbud. Hva med pasientens integritet og behov, og de som står i kø for å få behandling. Pasientorganisasjonene, tror du de er happy med at deres brukeres ressurser ikke styrkes hos fysioterapeuten. Og hva med forbundet ditt som formaner deg til å ta veloverveide beslutninger og bruke beste oppdaterte kunnskap?


Hvis Andreas Wahl dukket opp på jobben…

lysbilde15

Jeg får lettere angst når jeg tenker på tema jeg overhodet ikke ville blitt holdt folkeopplysningens lupe over (selv om vi som profesjonen sett under ett fint hadde tålt det). Dry-needling, enkelte manuellterapeuters kamp for egen profesjon, ensidig biomekanisk fokus, salg av tulleprodukter, innblanding av eldgammel orientalsk mystikk. Du som har homeopaten i naborommet, refleksologen ved din side, leier ut behandlingsrom til healere eller du som stikker hull i pasientene med nåler: har du rakrygget og med glede sett fram til et intervju med Andreas og et kamera? Forvaltning av privat praksis i kommunene og ivaretakelse av innbyggernes behov, salg av driftstilskudd, 420000 årlige kommunale kroner til røde tau foran mastergrad. Folkeopplysningen går det i sømmene i kommende program. Den tanken….

lysbilde16


Hvis DU var Andreas Wahls vikar en sesong…

Hva ville du fortalt om i 7 programmer? Folkeopplysning om de viktige oppgavene og rammene for fysioterapien. Hvilke aspekt vil du gjerne at neste sesong av fysioterapiens folkeopplysning skal fronte? Hva tenker du er vårt samfunnsoppdrag? Som fysioterapeut, supermenn og menneskets beste venn:

lysbilde17


lysbilde18
Det Todd og Neil sa!

Min enkle konklusjon:

Vi trenger å rydde litt i eget hus. Vi har delvis bidratt til at alternativ behandling har fått så stor plass gjennom å praktisere det eller legitimere det. Vi må bli mer altruistiske, ikke egoister som sverter andre fysioterapeuters troverdighet, fornedrer forbundet og bedrar skattebetalerne, pasientene, kommunene og helsedirektoratet.

lysbilde19


lysbilde20